何 麗 （麻城市人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 麻城438300）

我科從2010年3月至2011年3月采用小通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù) （mPCNL）治療上尿路結(jié)石51例，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)就圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組51例中男31例，女20例。年齡21～69歲，平均46.8歲。其中鹿角型形結(jié)石11例，單發(fā)性腎盂結(jié)石16例，多發(fā)性腎結(jié)石28例。同時(shí)一期行雙側(cè)mPCNL術(shù)2例，一側(cè)行PCNL同時(shí)另一側(cè)行輸尿管鏡碎石術(shù)9例。其中有泌尿系結(jié)石開放手術(shù)史者5例，患腎曾行ESWL者8例，復(fù)雜性腎結(jié)石均行三維CT成像。結(jié)石最大直徑6.0cm×8.0cm。46例并發(fā)不同程度的腎積水。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均采取硬膜外麻醉，術(shù)前取截石位向術(shù)側(cè)插入輸尿管導(dǎo)管后，患者改俯臥位，在腹部下方墊一小枕，使腰背部成低拱形或一平面，選擇腋后線與11肋間或12肋下交界點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入安全導(dǎo)絲，將穿刺通道擴(kuò)張至F16～F18，留置相應(yīng)型號(hào)建立經(jīng)皮腎操作通道，以F8.0／F9.8Wolf輸尿管硬鏡用鈥激光碎石、取石。利用灌注泵的水壓或逆行注水將擊碎的結(jié)石沖出或以取石鉗夾出。術(shù)后常規(guī)留置F5－F7雙J管及F14－F16號(hào)腎造瘺管。術(shù)后5～7d常規(guī)復(fù)查X線片，以了解結(jié)石殘留情況，決定是否拔除腎造瘺管或二期取石。

1.3 結(jié)果

51例中有48例一期碎石或取石，3例行二期碎石或取石。其中采取單通道取石44例，雙通道取石7例。腎造瘺管平均留置5d，平均術(shù)后住院時(shí)間6.5d。殘留結(jié)石直徑大于0.6cm者3周后予以ESWL術(shù)。其中1例患者出現(xiàn)多次出血，經(jīng)檢查診斷為腎臟血管動(dòng)靜脈瘺，行高選擇性栓塞后治愈。1例患者并發(fā)腎周積液并感染，單純抗感染治療效果不佳，行穿刺引流輔以抗感染治療后治愈。本組患者未出現(xiàn)鄰近臟器損傷等并發(fā)癥。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

護(hù)士首先要了解患者的一般情況，如疾病情況、經(jīng)濟(jì)狀況，心理狀態(tài)，認(rèn)知狀態(tài)、文化程度、自理能力等。與患者進(jìn)行良好的溝通，實(shí)施全面的健康教育，使患者及家屬了解手術(shù)的目的、方法、效果、優(yōu)越性、安全性以及良好的圍手術(shù)期配合對(duì)疾病恢復(fù)的重要性。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者不同時(shí)期的心理問題，使患者以良好的心理狀態(tài)完成術(shù)前體位訓(xùn)練以及手術(shù)中、術(shù)后的配合。因mPCNL手術(shù)是在患者完全清醒狀態(tài)下進(jìn)行，而術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理措施能否落實(shí)到位與患者的心理狀態(tài)及配合程度有直接關(guān)系，所以落實(shí)好圍手術(shù)期心理護(hù)理及健康教育以取得患者及家屬的配合至關(guān)重要。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 手術(shù)體位訓(xùn)練 指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位及截石位的練習(xí)，尤其是俯臥位，從俯臥30min開始訓(xùn)練，再延長(zhǎng)至1、2、3、4h，如果病人沒有練習(xí)，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的俯臥很難堅(jiān)持［1］。

2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 配合醫(yī)生協(xié)助患者做好術(shù)前常規(guī)檢查，并行靜脈腎盂造影檢查，以掌握結(jié)石體積、具體分布部位以及腎臟輸尿管的形態(tài)及功能。有泌尿系感染者術(shù)前3d使用抗生素控制感染，觀察體溫變化。做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食10h，禁飲6h。術(shù)前晚灌腸。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后24h密切觀察生命體征的變化，測(cè)血壓、脈搏，q1h，平穩(wěn)后酌情測(cè)量，若有脈快和血壓下降應(yīng)考慮有無出血及內(nèi)臟臟器損傷發(fā)生，立即告知醫(yī)生進(jìn)行處理。注意觀察體溫變化，及時(shí)處理感染，若出現(xiàn)高熱即給予物理降溫。術(shù)后平臥6h后取半臥位或側(cè)臥位，臥床1d后若無明顯出血可下床適當(dāng)活動(dòng)，若有出血，則應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，指導(dǎo)床上活動(dòng)，有效咳嗽，防止肺部感染。術(shù)后排氣后可進(jìn)流質(zhì)飲食，無腹脹可逐漸改為普通飲食，注意多食新鮮的富含粗纖維的蔬菜水果，防止便秘。指導(dǎo)患者多飲水。對(duì)患者的疼痛不適遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，并安慰患者，耐心解釋，解除患者的緊張情緒。

2.3.2 腎造瘺管護(hù)理 首先告知患者腎造瘺管的意義及注意事項(xiàng)，取得患者的配合；術(shù)后常規(guī)夾閉腎造瘺管2h后開放腎造瘺管，如尿管引流尿液顏色深，則延長(zhǎng)至4h，起到壓迫止血的作用；妥善固定引流袋于低于腎盂的位置并保持通暢，防止管道扭曲、過度牽拉、脫落及引流液返流，定時(shí)擠壓引流管，發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)，應(yīng)在無菌原則下用生理鹽水低壓沖洗，以恢復(fù)通暢；觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，作好記錄；每日無菌操作下更換引流袋；觀察腎造瘺口周圍敷料情況，如有滲濕要考慮是否有造瘺管堵塞并及時(shí)更換，保持敷料清潔干燥。

2.3.3 留置導(dǎo)尿管護(hù)理 留置導(dǎo)尿管是導(dǎo)致尿路感染最主要的危險(xiǎn)因素［2］，因此對(duì)留置導(dǎo)尿管的正確護(hù)理可以有效預(yù)防尿路感染。首先妥善固定導(dǎo)尿管，引流袋置于低于尿道口的位置，持續(xù)開放并保持通暢，防止尿液逆流，及時(shí)放尿；觀察尿液的量、顏色及性質(zhì)并作好記錄；保持會(huì)陰部清潔，尿道口消毒每日兩次。

2.3.4 雙J管護(hù)理 輸尿管膀胱開口的抗返流機(jī)制因雙J管的存在而消失，若護(hù)理不當(dāng)會(huì)引起尿液返流，嚴(yán)重者會(huì)影響腎功能［3］，因此要告知患者留置雙J管的目的、意義及注意事項(xiàng)，置管期間多飲水，及時(shí)排尿，避免引起腹壓增高的因素，預(yù)防便秘，防止感冒咳嗽，避免不當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如突然下蹲、彎腰及重體力活等，防止尿液返流以及雙J管滑脫、移位。如患者突然出現(xiàn)血尿和腰腹疼痛，要及時(shí)告知醫(yī)生，檢查雙J管有無滑脫、移位或堵塞。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 出血護(hù)理 出血是mPCNL最常見的并發(fā)癥，較少出血多為術(shù)中損傷粘膜或引流管和雙J管刺激所致無需特殊處理，若出血量大未及時(shí)處理則會(huì)發(fā)生休克。密切觀察腎造瘺管引流情況、患者生命體及主訴可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無出血。若腎造瘺管引流處呈鮮紅色液且逐漸增多，患者訴心慌等不適，出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗、血壓下降，脈搏加快等情況說明有出血發(fā)生，立即囑患者臥床休息，并夾閉腎造瘺管壓迫止血。本組1例并發(fā)遲術(shù)后多次出血，經(jīng)檢查確診為腎臟血管動(dòng)靜脈瘺，給予高選擇性栓塞治療后治愈。

2.4.2 腎周滲液或合并感染護(hù)理 經(jīng)皮腎術(shù)后腎周滲液或合并感染往往早期表現(xiàn)腰部腫脹、疼痛不適、發(fā)熱等，術(shù)后密切觀察，若患者手術(shù)側(cè)腰部有腫脹疼痛則應(yīng)考慮有無腎周滲液或感染存在，并及時(shí)告知醫(yī)生處理。預(yù)防感染首先要控制好術(shù)前感染，術(shù)后除了正確的管道護(hù)理之外，還要告知患者多飲水，觀察體溫變化，及時(shí)對(duì)癥處理；遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素。本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)腎周積液合并感染，單純抗感染治療效果不佳，予以穿刺引流后治愈。

2.4.3 鄰近臟器損傷護(hù)理 術(shù)后注意傾聽患者主訴，觀察患者無胸痛、腹痛及呼吸困難，有無腹部壓痛及反跳痛等體征，有無突發(fā)血壓下降等。從而早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理胸膜損傷、腸管損傷以及其他臟器的損傷。本組未出現(xiàn)胸膜、腸管等鄰近臟器損傷等并發(fā)癥。

2.5 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者多飲水 （3000～4000ml／d）以稀釋尿液，降低尿液中溶質(zhì)濃度，減少晶體殘?jiān)练e［4］，及時(shí)排尿，不憋尿；多食新鮮的富含粗纖維的蔬菜水果，防止便秘；避免劇烈運(yùn)動(dòng)以及突然增加腹壓的動(dòng)作，防止尿液返流引起感染以及雙J管移位；術(shù)后2～4周拔除雙J管，拔管前復(fù)查腹部平片及B超。

小通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取代傳統(tǒng)的PCNL術(shù)治療上尿路結(jié)石創(chuàng)傷更小、更安全、更高效，圍手術(shù)期全面細(xì)致的護(hù)理，特別是對(duì)患者術(shù)前心理護(hù)理、體位訓(xùn)練及術(shù)后針對(duì)性的病情觀察和護(hù)理可以有效防止圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］梅為玲，張環(huán)蘭 .維持經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的護(hù)理34例 ［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（3）：29.

［2］郭應(yīng)祿 .泌尿外科內(nèi)鏡治療診斷學(xué) ［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：108－130.

［3］胡丹，李鶯 .輸尿管鏡鈥激光碎石治療結(jié)石病人的護(hù)理 ［J］.護(hù)理研究，2003，17（15）：906－907.

［4］馬翠英，錢緯，吳林梅 .經(jīng)尿道輸尿管鏡術(shù)治療輸尿管結(jié)石的護(hù)理 ［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2000，15（12）：734.