趙小綱

近20年來，隨著城市建設(shè)和交通的高速發(fā)展，以及汽車數(shù)量的急劇增加，創(chuàng)傷呈不斷增多之勢。2007年衛(wèi)生部發(fā)布的《中國傷害預(yù)防報告》顯示，我國每年發(fā)生傷害約2億人次，因意外傷害導(dǎo)致死亡70多萬人，占死亡總?cè)藬?shù)的9%左右，從20世紀(jì)50年代的第9位死因已上升至目前的第5位。道路交通事故和生產(chǎn)事故是當(dāng)今我國引發(fā)創(chuàng)傷的最主要原因，往往發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，且多發(fā)生在青壯年，其潛在壽命喪失年數(shù)(指平均壽命與死亡時年齡之差)遠(yuǎn)大于其他疾病。筆者就近十年嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的若干新進(jìn)展進(jìn)行闡述，介紹如下。

1 嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情評估策略

在不影響結(jié)局的前提下盡早明確診斷是嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情評估的基本原則，早期強調(diào)“簡潔不耽誤”，病情穩(wěn)定后強調(diào)“全面不遺漏”。嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)強調(diào)早期至少全身檢查3次:(1)初次評估:重點是氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷;(2)再次評估:明確各部位需要急診手術(shù)或損傷控制的創(chuàng)傷;(3)全面評估:收入病房或EICU后應(yīng)進(jìn)行從頭到腳檢查，常能發(fā)現(xiàn)在急診室內(nèi)容易遺漏的微小損傷，有時甚至是大的和(或)可能潛在的致命損傷。在嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期救治中的緊急傷情評估是整個創(chuàng)傷小組的共同任務(wù)，必須強調(diào)時效性，降低漏診率的關(guān)鍵是遵循標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的評估策略，包括從致傷機制、影像學(xué)、規(guī)范體檢、動態(tài)評估及復(fù)蘇無效時的重點評估。如果患者沒有明顯外出血，復(fù)蘇、甚至剖腹手術(shù)后失血體征無明顯改善，往往提示有持續(xù)活動性出血存在。此時應(yīng)重點再次評估的部位包括:(1)顱腔:是否有顱底骨折活動性出血未有效控制或顱內(nèi)損傷進(jìn)行性變化;(2)胸腔:是否存在延遲性胸腔出血，有無心臟壓塞等;(3)腹腔:腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器出血是否有效控制，空腔臟器破裂導(dǎo)致的污染和出血有無漏診等;(4)盆腔:是否存在不穩(wěn)定骨盆骨折，是否存在腹膜后血管、臟器損傷導(dǎo)致的進(jìn)行性血腫;(5)下肢長骨骨折，可能因為昏迷或脊髓損傷無感覺而無癥狀，應(yīng)對照檢查雙側(cè)肢體。盡管影響嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情評估的因素復(fù)雜，涉及急救體制、檢查設(shè)備、醫(yī)生水平、患者傷情等多個方面，臨床上要做到“既快又好”，標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、高效率執(zhí)行是關(guān)鍵，有近60%的漏診是有可能被避免的［1］。

2 院前與急診室液體復(fù)蘇策略

針對有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克患者，建議損傷控制限制性液體復(fù)蘇［2-4］，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點，既可適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。其依據(jù)是在有活動性出血存在的情況下，提升血壓可加重出血;液體復(fù)蘇使血壓升高后，可機械破壞已形成的血凝塊，使已停止的出血重新開始;隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴張，不利于止血;大量補液可以因稀釋凝血因子、降低血液黏稠度，而使出血加重。

限制性液體復(fù)蘇強調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在止血前僅輸注少量液體以維持生命。持續(xù)頑固的嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者的抗休克治療要進(jìn)行持續(xù)的復(fù)蘇，注意糾正凝血功能、酸中毒和維持體溫正常，如需大量輸血則要考慮早期執(zhí)行大量輸血的治療方案［5］。建議復(fù)蘇開始就以一定比例輸注濃縮紅細(xì)胞、冰凍血漿和新鮮濃縮血小板。監(jiān)測復(fù)蘇的效果，注意不僅是血壓和心率，還需依靠堿剩余、血乳酸、組織血紅蛋白氧飽和度(StO2)等指標(biāo)來糾正代謝的狀態(tài)。

3 重視創(chuàng)傷凝血病，強調(diào)損害控制復(fù)蘇

長期以來，人們一直認(rèn)為創(chuàng)傷凝血病是在患者受傷入院接受大量液體復(fù)蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋，以及由酸中毒和低體溫導(dǎo)致的凝血因子功能障礙。事實上，凝血病在創(chuàng)傷后的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后密切相關(guān)。Niles等［6］報告患者到達(dá)急診室時凝血病的發(fā)生率為38%，死亡率較無凝血病者明顯增高(24%:4%)。入院時發(fā)生凝血病者更容易發(fā)生急性肺損傷、急性腎損傷和多臟器功能衰竭，ICU和總住院時間延長［7］。盡早診斷和積極處理凝血病有助于更好地控制出血，也是降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵［8］。因此，必須早期重視創(chuàng)傷凝血病高危患者的識別。

損害控制外科(damage control surgery，DCS)是近十年來創(chuàng)傷學(xué)領(lǐng)域的重大進(jìn)展，強調(diào)對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期簡化止血和去污染手術(shù)的操作，盡快將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治低體溫、酸中毒、凝血病的“致死性三聯(lián)征”，在患者內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術(shù)。DCS的實施明顯改善了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治效果，并已經(jīng)在國內(nèi)創(chuàng)傷救治的臨床中得到較普遍的應(yīng)用。但是，DCS早期主要通過輸注晶體液和濃縮紅細(xì)胞應(yīng)對休克低血壓，對凝血病的糾正主要在首次手術(shù)后進(jìn)行，這在一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫而可能增加患者死亡。2006年美軍正式提出“損害控制復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)”的概念［9］，迅速得到國際創(chuàng)傷界的認(rèn)同，還被評為2007年美軍十大發(fā)明之一。DCR的主要內(nèi)容包括［10］:(1)允許性低壓復(fù)蘇;(2)識別和預(yù)防低體溫;(3)糾正酸中毒;(4)早期立即糾正創(chuàng)傷凝血病。它和DCS的關(guān)鍵區(qū)別是，強調(diào)在創(chuàng)傷早期實施DCS的同時就應(yīng)該采取積極措施來糾治凝血病。最近Duchesne等［11］報告，在DCS剖腹手術(shù)的同時應(yīng)用DCR措施，與傳統(tǒng)復(fù)蘇組比較，創(chuàng)傷患者ICU的住院時間從20d縮短至11d，30d生存率提高到73.6%。重視并推廣DCR理論對進(jìn)一步改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治效果將具有重要意義。

4 多學(xué)科協(xié)作，提高血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的救治水平

血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的死亡率可高達(dá)10%～40%［12］，隨著損傷程度的增高，死亡率不斷升高，其處理充滿挑戰(zhàn)，也存在著爭議。處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來源。院前急救和外固定架的應(yīng)用較好地解決了靜脈出血控制的問題，而70%以上的此類病人有動脈損傷出血且往往難以處理。處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個多學(xué)科的團隊，處理的流程包括了診斷性評估、液體復(fù)蘇策略、無創(chuàng)性骨盆固定和(或)支架外固定、腹部評估和腹膜外填塞、無損傷血管鉗嵌夾、經(jīng)皮穿刺腹主動脈球囊阻斷術(shù)或血管造影栓塞治療、損害控制學(xué)技術(shù)處理髂總和髂外動脈損傷等關(guān)鍵性決定等內(nèi)容。

對骨盆骨折合并動脈出血難控制的失血性休克患者，可選擇經(jīng)皮穿刺腹主動脈球囊阻斷［13］。球囊導(dǎo)管血管阻斷術(shù)主要是在腎動脈以下用乳膠氣囊將主動脈內(nèi)血流阻斷，單次阻斷時間原則上不超過60min，可以作為急救的一種方法，最大限度控制動脈性出血，并為接下來的血管造影或手術(shù)干預(yù)提供時間。采用這種技術(shù)必須在創(chuàng)傷后盡快做出決定，從而盡可能減少動脈阻斷的時間。

骨盆骨折引起髂總或髂外動脈損傷的損傷控制學(xué)處理技術(shù)包括無損傷血管鉗臨時嵌夾、血管結(jié)扎和臨時血管分流術(shù)［14］。開放性骨盆骨折如果有可能可以考慮先用無損傷血管鉗臨時嵌夾以控制出血，然后根據(jù)血管損傷情況施行血管結(jié)扎和臨時血管分流。進(jìn)行血管結(jié)扎相關(guān)的高截肢率和高死亡率是不容忽視的問題。髂總和髂外動脈的臨時分流是另一種損傷控制學(xué)的處理方法，即將損傷血管和遠(yuǎn)端主要血管臨時進(jìn)行橋接，這樣既解決了出血的問題又解決了遠(yuǎn)端肢體和器官的缺血問題，之后待患者情況穩(wěn)定后再進(jìn)行確定性的血管修復(fù)治療。實施血管分流能減少截肢率，還有望提高患者的存活率。

血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的處理仍然是重大的挑戰(zhàn)，多學(xué)科協(xié)作的治療顯示了最佳的療效，建議通過更多的臨床經(jīng)驗積累加以改進(jìn)與提高。

5 探索與推進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治

盡管國內(nèi)近十年來在創(chuàng)傷救治領(lǐng)域取得了長足的進(jìn)步，但嚴(yán)重創(chuàng)傷對患者的生命產(chǎn)生極大的威脅，必須及時給予有效的生命支持，這涉及從現(xiàn)場、院前急救到院內(nèi)急診、ICU/?？凭戎巍⒖祻?fù)治療的整個過程。西方國家目前已經(jīng)建立比較成熟的創(chuàng)傷救治體系，實施創(chuàng)傷分級救治制度，其核心就是對嚴(yán)重創(chuàng)傷實行專業(yè)化救治，集中優(yōu)勢資源和專業(yè)隊伍處理最危重的患者，取得最佳效果。美國特拉華州從1998年～2007年建立創(chuàng)傷救治體系的10年來，ISS＞24分患者死亡率逐年下降(從45.7%到20.5%)，而對ISS＜24分患者的死亡率影響不大［15］。

當(dāng)前國內(nèi)各級醫(yī)院已經(jīng)重視創(chuàng)傷的救治，積極探索創(chuàng)傷的院內(nèi)專業(yè)化救治問題，但各家醫(yī)院開展創(chuàng)傷救治的具體形式不盡相同，包括傳統(tǒng)的各外科?？茀f(xié)調(diào)救治、獨立的創(chuàng)傷外科、依托于急診醫(yī)學(xué)科或某一?？瓢l(fā)展甚至建立創(chuàng)傷?？漆t(yī)院的模式等。必須認(rèn)識到，作為創(chuàng)傷學(xué)，在學(xué)科整體上與很多臨床學(xué)科相互交叉、密不可分，不是簡單的包含和被包含關(guān)系;作為臨床?？频膭?chuàng)傷外科，必須明確自身的核心特色，應(yīng)該是在嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷、復(fù)合傷的救治上發(fā)揮主導(dǎo)作用，積極聯(lián)合相關(guān)專科，在生命支持和救治的整體性、時效性上體現(xiàn)綜合的優(yōu)勢。手術(shù)處理是嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇的重要手段，但創(chuàng)傷外科不應(yīng)局限于此，首要的是熟練掌握創(chuàng)傷生命支持的全面知識與技能，整合和協(xié)調(diào)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源到嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治中。筆者認(rèn)為，傳統(tǒng)的各外科專科協(xié)調(diào)救治模式已經(jīng)遠(yuǎn)不能滿足目前需求，應(yīng)探索與推進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治。各地可以根據(jù)具體情況發(fā)展院內(nèi)專業(yè)化救治模式，并逐漸建立區(qū)域創(chuàng)傷救治體系，核心是組建一支專業(yè)化的隊伍并能連續(xù)提供高效、優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)傷生命支持。其中很重要的內(nèi)容還包括創(chuàng)傷ICU的建設(shè)［16］，需引起大家的重視。筆者單位從1995年開始嚴(yán)重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治，形成以急診醫(yī)學(xué)科為主導(dǎo)、相關(guān)?？凭o密合作的院內(nèi)救治體系，包括從搶救室-手術(shù)室-創(chuàng)傷ICU-急診創(chuàng)傷病房、?？撇》?康復(fù)病房的流暢過程，培養(yǎng)了一支高素質(zhì)的專業(yè)隊伍，特別是加強創(chuàng)傷ICU的建設(shè)，極大地改善了嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治效果。

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