滕范文，張史飛，屠永剛

肘部損傷“三聯(lián)征”是指肘關(guān)節(jié)后脫位，同時(shí)合并冠狀突和橈骨頭的骨折［1］，是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)且治療困難的一種嚴(yán)重的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷。若處理不當(dāng)可能引起肘關(guān)節(jié)的復(fù)位后不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)僵硬及遲發(fā)性肘關(guān)節(jié)病等嚴(yán)重不良后果。我院于2011年3～5月收治的2例肘部損傷“三聯(lián)征”患者，現(xiàn)將治療體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料 例1，女性，26歲，受傷至就診時(shí)間為1h，高處墜落傷致右肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)合并橈骨小頭脫位、肱骨外髁骨折和尺骨冠狀突骨折。例2，男性，46歲，受傷至就診時(shí)間為16d，高處墜落傷致右肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)合并橈骨小頭骨折、尺骨冠狀突骨折。冠狀突骨折根據(jù)Rogan-Morry分型:Ⅰ型1例，Ⅱ型1例。橈骨頭骨折根據(jù)Mason分型為Ⅲ型。例1來(lái)院后先對(duì)肘關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行手法復(fù)位和石膏托臨時(shí)固定;例2已在外院對(duì)肘關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行手法復(fù)位和石膏托固定。擇期行手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間為5～18d。術(shù)前常規(guī)行CT掃描三維重建。本組患者均無(wú)血管、神經(jīng)損傷。手術(shù)采用螺絲釘、鋼絲固定。

2 治療

2.1 手術(shù)方法 本組均采用單一的肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路，沿肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)嵴向下在肱三頭肌與肱橈肌之間切開(kāi)，再在后側(cè)的肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間切開(kāi)，即可顯露肘關(guān)節(jié)的外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊。該部分結(jié)構(gòu)已撕裂，經(jīng)原始損傷所造成的“自然徑路”進(jìn)入肘關(guān)節(jié)，以避免軟組織結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷。經(jīng)該入路由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu):冠狀突骨折、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點(diǎn)。例1在冠狀突骨折的顯露和固定時(shí)將原先脫位的肘關(guān)節(jié)再次向后脫出，并將尺骨近端稍向外側(cè)撬出，直視下在冠狀突基底鉆孔，將冠狀突骨折塊準(zhǔn)確復(fù)位，用鋼絲由尺骨掌側(cè)向背以“抽拉”方式固定。例2因受傷時(shí)間較長(zhǎng)，肘關(guān)節(jié)再次向后脫出困難，僅將尺骨近端稍向外側(cè)撬出，同時(shí)旋后前臂，亦能直視下顯露冠狀突骨折。在冠狀突基底鉆孔后，用鋼絲將此小骨片以"抽拉"方式固定。橈骨頭骨折采用螺釘和鋼絲固定，并將釘尾及鋼絲尾埋入軟骨下。待上述結(jié)構(gòu)修復(fù)完成，必須檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，2例均有關(guān)節(jié)囊、肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶及伸肌起點(diǎn)的損傷，均行原位修復(fù)。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后均采用石膏托屈肘90°位、旋前位固定。術(shù)后1周開(kāi)始限制性的肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，上、下午各1次，其余時(shí)間仍予石膏固定。術(shù)后3～4周即去除石膏外固定，僅用三角巾懸吊保護(hù)，并可進(jìn)行限制性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。進(jìn)行肘關(guān)節(jié)早期康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，盡量避免在前臂旋后位進(jìn)行功能活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍要控制在30°～120°，避免肘關(guān)節(jié)的完全伸直和過(guò)度屈曲。

3 結(jié)果 本組2例隨訪8～12周，骨折已骨性愈合，肘部屈伸活動(dòng)度 110°～120°，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度 160°～170°;2例Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(MEPS)94分(優(yōu))。均無(wú)傷口感染，傷口Ⅰ期愈合，例2術(shù)后出現(xiàn)骨化性肌炎。

討 論

對(duì)于肘部損傷“三聯(lián)征”手術(shù)入路的選擇，早期有部分學(xué)者主張采用后正中入路，但由于軟組織的剝離損傷較大，而逐漸不再使用?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者［2］認(rèn)為，單純外側(cè)Kocher入路大多能解決問(wèn)題，如果還不能很好顯露或復(fù)位固定，可加行內(nèi)側(cè)入路來(lái)完成手術(shù)。我們認(rèn)為采用單一肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路，經(jīng)損傷造成的“自然徑路”，可以清楚地顯露外側(cè)韌帶、關(guān)節(jié)囊、橈骨小頭，將原先脫位的肘關(guān)節(jié)再次向后脫出，將尺骨近端稍向外側(cè)撬出并配合前臂旋轉(zhuǎn)能直視下顯露冠狀突，并能直視下固定冠狀突、橈骨頭和肱骨外髁，修復(fù)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)韌帶和伸指總肌止點(diǎn)。對(duì)于不需要修復(fù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的病例，是一種臨床可行且療效滿(mǎn)意的手術(shù)方法，且一般不會(huì)因?yàn)閷?duì)冠狀突骨折的顯露不佳和無(wú)法固定而需要附加肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)切口。本組2例均采用單一肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路，我們體會(huì)操作簡(jiǎn)單、暴露清楚、固定方便。

目前對(duì)于復(fù)雜的冠狀突骨折還沒(méi)有統(tǒng)一的治療意見(jiàn)［3］。目前認(rèn)為肘部損傷“三聯(lián)征”中冠狀突尖部的骨折是由縱軸方向壓縮剪切暴力所引起的，而不是關(guān)節(jié)囊或肌止點(diǎn)的撕脫骨折，雖然是冠狀突的尖部骨折，仍然可能發(fā)生肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，故對(duì)于冠狀突骨折都應(yīng)盡可能地予以修復(fù)。對(duì)于冠狀突Ⅰ型骨折在冠狀突基底向尺骨背側(cè)鉆孔，用不可吸收線(xiàn)或鋼絲抽拉固定;對(duì)于冠狀突Ⅱ型骨折，如骨折塊較大，可用空心螺釘或普通螺釘固定。經(jīng)肘關(guān)節(jié)的外側(cè)入路可以將螺釘由尺骨掌側(cè)向背側(cè)固定，顯露時(shí)只需將原先脫位的肘關(guān)節(jié)再次向后脫出，并將尺骨近端稍向外側(cè)撬出，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)冠狀突骨折塊直視下的準(zhǔn)確復(fù)位和進(jìn)行由尺骨掌側(cè)向背側(cè)的螺釘固定。

對(duì)于肘部損傷“三聯(lián)征”中的橈骨頭骨折，應(yīng)盡一切努力進(jìn)行內(nèi)固定修復(fù)，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)的骨性支撐。對(duì)于MasonⅠ型橈骨頭骨折，可用Herbert螺釘固定，或以微型螺釘固定并將釘尾埋入。對(duì)于MasonⅡ型和Ⅲ型橈骨頭骨折，可酌情應(yīng)用微型螺釘或微型接骨板螺釘固定，微型接骨板放置于“安全區(qū)”;只有當(dāng)橈骨頭骨折嚴(yán)重粉碎而無(wú)法固定時(shí)，才考慮切除并進(jìn)行橈骨頭假體置換。要充分認(rèn)識(shí)到橈骨頭對(duì)肘部和前臂功能恢復(fù)的重要性，特別強(qiáng)調(diào)，單純的橈骨頭切除在肘部損傷“三聯(lián)征”中應(yīng)視為禁忌，因?yàn)闃锕穷^是阻擋肘關(guān)節(jié)后脫位的重要結(jié)構(gòu)，其作用僅次于尺骨的冠狀突;且在肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的情況下，橈骨頭是最主要的外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。單純的橈骨頭切除，必將帶來(lái)肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、肘腕關(guān)節(jié)痛和肘關(guān)節(jié)的功能障礙。

一般認(rèn)為，在肘部損傷“三聯(lián)征”患者的非骨性結(jié)構(gòu)損傷中，肘關(guān)節(jié)的前關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶和伸肌總腱的損傷是一定要修復(fù)的;而肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷在大多數(shù)情況下無(wú)需修復(fù)。但如果發(fā)現(xiàn)有肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，可再做肘內(nèi)側(cè)切口修復(fù)肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)副韌帶，甚至加用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?，增加肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本組2例均有關(guān)節(jié)囊、肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶及伸肌起點(diǎn)的損傷，經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路修復(fù)上述結(jié)構(gòu)后未再出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，故均未行肘內(nèi)側(cè)切口，也未加用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ堋?/p>

術(shù)后肘關(guān)節(jié)早期康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。鍛煉時(shí)盡量避免在前臂旋后位進(jìn)行訓(xùn)練，因?yàn)樵谇氨坌笪贿M(jìn)行肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)對(duì)冠狀突骨折的影響較大。本組2例術(shù)后1周開(kāi)始限制性的肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，上、下午各1次，其余時(shí)間仍予石膏固定。術(shù)后3～4周即去除石膏外固定，僅用三角巾懸吊保護(hù)，并可進(jìn)行限制性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。

由于本組患者僅有2例，且隨訪時(shí)間短，對(duì)于肘部損傷“三聯(lián)征”的遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥還需要更大樣本和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，仍有待于進(jìn)一步的臨床研究和評(píng)估。另外骨化性肌炎的發(fā)生與患者手術(shù)時(shí)間較晚是否有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。

［1］ Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow.In:Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，et al.Rockwood and Green’s fractures in adults［M］.4th ed.Philadelphia:Lippincott-Raven，1996:929-1024.

［2］ Pugh DM，Wild LM，Schemitsch EH，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations withy radial head and coronoid fractures［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(6):1122-1130.

［3］高堪達(dá)，王秋根，高偉，等.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(1):98-100.