張家俊，李守民，李茂林，熊元莎

離斷的手指因損傷嚴(yán)重，保存不當(dāng)或時(shí)間過長(zhǎng)，喪失再植條件，臨床上通常采用殘端修復(fù)、Ⅱ期行手指再造。2003～2012年間對(duì)無再植條件的離斷拇指12例、食指4例，行清創(chuàng)后保留指骨、指間關(guān)節(jié)及肌腱，管型皮瓣包埋Ⅰ期再造手指，取得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料 本組16例16指，男性14例，女性2例;年齡18～48歲。其中拇指12例，食指4例。碾軋傷5例，撕脫伴軟組織挫傷6例，熱壓傷1例，乙醇浸泡1例，生理鹽水浸泡2例，冰水浸泡1例。

2 手術(shù)方式

2.1 清創(chuàng) 徹底清除壞死及污染組織，用過氧化氫及生理鹽水反復(fù)清洗傷口。離斷拇指或食指再用1/1000苯扎溴銨液反復(fù)消毒后剔除皮膚、淺筋膜、甲床、甲基質(zhì)，保留指骨、指間關(guān)節(jié)及肌腱，再用1/1000苯扎溴銨液及生理鹽水反復(fù)沖洗，復(fù)位指骨，用克氏針縱行固定，克氏針尾端可視情況埋于指骨遠(yuǎn)端或近端皮下，指骨復(fù)位后也可用指骨鋼板固定;對(duì)于撕脫屈指肌腱，可通過鞘管向腕部引出。調(diào)節(jié)張力編織橋接于食指或中指指深肌腱，骨折部位近端存在筋膜組織，可適當(dāng)游離覆蓋骨折部。

2.2 皮瓣可選擇下腹部或鎖骨下，于供瓣區(qū)設(shè)計(jì)一蒂寬為健側(cè)指周徑，長(zhǎng)為正常指稍長(zhǎng)的皮瓣。于筋膜下分離，止血、適當(dāng)修剪多余脂肪組織，分離時(shí)盡量不損傷筋膜層血管網(wǎng)，沿近端創(chuàng)緣外翻間斷縫合，逐漸包埋皮膚缺損區(qū)及回植指骨及肌腱，縫合皮瓣供區(qū)創(chuàng)口，患肢貼胸位石膏繃帶固定。

2.3 術(shù)后14d拆線，回家修養(yǎng)，5周左右可直接斷蒂，6～8周可拔除克氏針，并逐漸進(jìn)行功能鍛煉。

3 結(jié)果 術(shù)后皮瓣存活15例，1例皮瓣部分壞死，再次清創(chuàng)后行管型皮瓣修復(fù)手術(shù)。隨訪6～24個(gè)月，外形及功能基本滿意11例，功能欠佳2例，皮瓣臃腫3例，半年后再次行皮管整形，術(shù)后手指外形及功能滿意。

討 論

拇指功能十分重要，約占整個(gè)手功能的40%，食指、中指各占手功能的20%［1］。對(duì)于手指離斷，有再植條件均應(yīng)行斷指再植術(shù)，以恢復(fù)手的功能及外形;手指缺失對(duì)人的心理將產(chǎn)生不同程度的影響。無再植條件的斷指，特別是拇指，有條件應(yīng)行拇指再造術(shù)、急診足趾移植再造拇指其功能優(yōu)越于擇期再造。

指體毀損，骨骼損傷嚴(yán)重，神經(jīng)肌腱抽出及保存不當(dāng)，或時(shí)間過長(zhǎng)，組織已經(jīng)變性均不應(yīng)再植［2］。壓砸性損傷及碾軋撕脫性損傷，通常有神經(jīng)血管、肌腱、骨骼、軟組織損傷，已喪失再植條件;此外斷指保存不當(dāng)，如用乙醇、生理鹽水及白酒浸泡后組織細(xì)胞變性壞死，喪失再植條件。在臨床工作中遇到乙醇浸泡1例，生理鹽水浸泡2例，冰水浸泡1例，已喪失再植條件。采用剔除皮膚、皮下組織，保留指骨指間關(guān)節(jié)、肌腱，再植后行管型皮瓣修復(fù)再造拇指，術(shù)后功能恢復(fù)好。通常屈指肌腱撕脫抽出游離，伸指肌腱離斷，均應(yīng)Ⅰ期修復(fù)。抽脫的屈指肌腱經(jīng)鞘管向前臂引出，橋接于未損傷手指指屈肌腱。術(shù)中應(yīng)盡量清除甲床及甲基質(zhì)，若保留甲床包埋于皮管內(nèi)，甲床生長(zhǎng)受影響，時(shí)間過長(zhǎng)呈疊瓦狀生長(zhǎng)。

拇指再造技術(shù)比較成熟，通常采用足趾或踇甲瓣移植，但趾-手需犧牲部分肢體，且存在趾供足負(fù)重改變、疼痛等后遺癥［3］。此方法需要一定的技術(shù)條件，有失敗的風(fēng)險(xiǎn)，盡管植骨再造拇指是一種傳統(tǒng)方法，但需要取自體骨植骨。保留指骨、指間關(guān)節(jié)及肌腱再植管型皮瓣包埋再造手指其手術(shù)方法也適用于其他手指再造，且術(shù)后外形及功能均滿意。

采用保留斷指指骨、指間關(guān)節(jié)及肌腱再植皮瓣修復(fù)再造手指，保留和利用了損傷的指骨指間關(guān)節(jié)及肌腱，免于其他部位的損傷，其功能及外形僅次于足趾移植手指再造。此方法技術(shù)條件要求不高，手術(shù)一次完成，適于基層醫(yī)院開展。但術(shù)后指形粗大，皮管缺乏血管及感覺，不耐磨，皮膚易損傷修復(fù)差，是此方法的缺點(diǎn)。

［1］顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術(shù)學(xué)［M］.2版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2010:772-773.

［2］何旭，程國(guó)良，劉亞平，等.用量化指標(biāo)探討斷指再植適應(yīng)癥［J］.中華顯微外科手術(shù)雜志，2004，27(3):177-179.

［3］潘達(dá)德，楊志賢，湯雨萍，等.足趾組織移植拇手指再造105例126 指功能隨訪觀察［J］.中華骨科雜志，1998，(2):108-112.