孫乾輝，曹加明

隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療胸腔積液技術(shù)已趨于成熟，但其管徑偏小，末端無(wú)側(cè)孔，引流時(shí)易阻塞影響治療效果。作者應(yīng)用12Ga豬尾導(dǎo)管胸腔閉式引流治療ICU內(nèi)中、大量胸腔積液患者40例，并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 2011年2月～2012年6月入住我院綜合ICU患者40例，男性24例，女性16例;年齡16～84歲，平均51.6歲。急性慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)(23.5±7.8)分。多發(fā)傷16例(其中合并肋骨骨折12例)，外科術(shù)后6例，頸髓損傷3例，重癥肺炎3例，慢性阻塞性肺疾病5例，心力衰竭4例，肝性昏迷1例，急性重癥胰腺炎2例。其中需行機(jī)械通氣患者22例。本研究未納入結(jié)核及惡性腫瘤等慢性疾病所致胸腔積液患者。所有病例均為經(jīng)B超、胸部X線或CT報(bào)告確診中等量以上胸腔積液(積液量約＞500ml)。排除合并連枷胸、氣胸、嚴(yán)重凝血功能障礙患者。

2 方法 采用ABLE(艾貝爾)牌12Ga豬尾狀導(dǎo)管引流專(zhuān)用中心靜脈導(dǎo)管。半臥位下經(jīng)B超定位，將穿刺點(diǎn)標(biāo)記于體表(多取患側(cè)6～8肋腋中線與腋后線之間)。采用Seldinger方法將導(dǎo)管置入胸腔，深度約15cm，薄膜固定，必要時(shí)導(dǎo)管與皮膚縫合，接引流管及引流袋持續(xù)引流?！癑”型鋼絲洗凈消毒保留。一般首次引流胸水600～800ml，引流排液速度應(yīng)＜50ml/min，如有胸膜反應(yīng)放慢引流速度，達(dá)到上述引流量后，視患者情況以150～200ml/h流速繼續(xù)緩慢引流，每12h用生理鹽水10ml沖洗導(dǎo)管1次。并按胸水性質(zhì)將患者分為血性胸腔積液組和非血性胸腔積液組，分別記錄導(dǎo)管堵塞情況。當(dāng)連續(xù)2d胸腔積液引流量＜100ml、B超或CT顯示胸膜腔少量積液時(shí)拔除導(dǎo)管。

3 結(jié)果 1例合并慢性支氣管炎肺氣腫患者因穿刺時(shí)發(fā)生醫(yī)源性氣胸改傳統(tǒng)胸腔閉式引流。導(dǎo)管留置最長(zhǎng)15d，平均約7d。經(jīng)引流后，患者胸悶氣急等癥狀及低氧血癥明顯改善。留管成功病例中1例頸髓損傷、2例多發(fā)創(chuàng)傷、1例慢性阻塞性肺疾病患者因家屬放棄治療自動(dòng)出院，隨訪均死亡;4例最終因多臟器功能衰竭而死亡;1例高齡心衰患者并發(fā)惡性心律失常、心臟停搏而死亡;1例胸部創(chuàng)傷血胸患者留管觀察中發(fā)現(xiàn)“進(jìn)行性血胸”行手術(shù)治療;1例嚴(yán)重胸膜反應(yīng)，經(jīng)暫停引流及激素、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理后緩解;1例出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫，經(jīng)治療痊愈;3例出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，均為血性胸腔積液組，經(jīng)肝素鹽水反復(fù)沖洗后復(fù)通，非血性組無(wú)導(dǎo)管堵塞發(fā)生;1例由于患者躁動(dòng)不慎拔出，行重新置管;2例引流徹底拔管患者因胸腔積液復(fù)發(fā)重新置管。研究中未發(fā)現(xiàn)穿刺口感染等情況。22例機(jī)械通氣患者中除去死亡及無(wú)效病例，余下14例均成功脫機(jī)并拔管。4例大量胸腔積液呼吸窘迫患者因置管引流后癥狀緩解而避免了有創(chuàng)機(jī)械通氣。

討 論

重癥患者胸腔積液發(fā)生率高，Mittison等［1］研究統(tǒng)計(jì)100例MICU患者胸腔積液發(fā)生率高達(dá)62%。胸腔積液可造成呼吸衰竭癥狀加重及機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，加之大量胸腔積液對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響，增加患者死亡率。吳鐵軍等［2］報(bào)道綜合ICU危重患者胸腔積液合并呼吸衰竭發(fā)生率為72%，死亡率38.5%，且均高于無(wú)胸腔積液患者。因此引流胸腔積液是改善危重患者預(yù)后的重要治療手段。

相比傳統(tǒng)胸腔穿刺或胸腔閉式引流技術(shù)，中心靜脈導(dǎo)管微創(chuàng)置管引流技術(shù)操作簡(jiǎn)單、損傷小，帶管時(shí)不影響活動(dòng)，拔管后傷口愈合快，組織相容性好，不易感染，引流徹底，方便胸水留檢和胸腔內(nèi)注藥等，在胸腔積液治療中已廣泛應(yīng)用，甚至運(yùn)用于創(chuàng)傷性血胸也取得了良好效果［3］。ICU患者由于病情特殊性特別是機(jī)械通氣患者更加適用，我們觀察在昏迷、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、甚至煩躁不安(經(jīng)適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療)情況下也可實(shí)施，經(jīng)引流治療后均表現(xiàn)出呼吸力學(xué)及氧合改善。導(dǎo)管堵塞是細(xì)管引流主要缺點(diǎn)，12Ga豬尾狀導(dǎo)管相比一般中心靜脈導(dǎo)管管腔較粗，末端呈豬尾狀，有多個(gè)側(cè)孔，引流通暢，我們發(fā)現(xiàn)治療中未發(fā)現(xiàn)因堵塞需重新置管者。本組中12例為肋骨骨折伴中量以上血胸患者，在進(jìn)行性血胸的觀察中，“閉式胸腔引流量超過(guò)200ml/h且持續(xù)3h”是診斷的重要依據(jù)。研究中3例發(fā)生堵塞，均為血性積液患者。導(dǎo)管堵塞可延誤進(jìn)行性血胸診斷，雖然豬尾導(dǎo)管相比一般中心靜脈導(dǎo)管更不易堵塞，容易再通，仍存在安全隱患，應(yīng)以失血臨床表現(xiàn)為首要判斷，除定時(shí)沖管外及時(shí)觀察導(dǎo)管通暢程度，予肝素鹽水沖洗保持通暢，必要時(shí)借助B超等輔助檢查。1例肺氣腫患者經(jīng)B超定位點(diǎn)細(xì)針探查未及胸液，予穿刺針緩慢進(jìn)針后不慎發(fā)生氣胸，故對(duì)于肺氣腫患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)定位準(zhǔn)確性，必要時(shí)B超引導(dǎo)下穿刺，盡量避免發(fā)生氣胸。研究中不少患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸等癥狀，應(yīng)給予必要的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療改善癥狀。置管時(shí)間方面，本研究最長(zhǎng)15d，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)的感染發(fā)生，但操作中仍要注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，且置管時(shí)間盡量＜1周，以減少穿刺點(diǎn)感染。

當(dāng)然，ICU患者原發(fā)疾病多，病情危重復(fù)雜，胸腔積液原因同樣復(fù)雜，在積極引流改善癥狀的同時(shí)更應(yīng)注重原發(fā)疾病治療及全身情況改善。通過(guò)本次研究，我們認(rèn)為12Ga豬尾導(dǎo)管行胸腔閉式引流治療ICU危重患者胸腔積液方法簡(jiǎn)單、安全、有效，值得推廣應(yīng)用，但在導(dǎo)管堵塞及其在創(chuàng)傷性血胸治療中的安全性問(wèn)題仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］ Mattison LE，Coppage L，Alderman DF，et al.Pleural effusions in the medical ICU:prevalence，causes，and clinical implications［J］.Chest，1997，111(4):1018 －1023.

［2］吳鐵軍，鄒秀麗，曲愛(ài)君，等.綜合重癥監(jiān)護(hù)病房患者胸腔積液的臨床分析［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2007，27(8):709 －711.

［3］易建華，張茂，沈偉峰，等.中心靜脈導(dǎo)管和傳統(tǒng)胸腔閉式引流治療創(chuàng)傷性血胸的對(duì)照研究［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(8):859－862.