李春英 任雪蓮

我院自2010年初實施醫(yī)療不良事件無責(zé)上報管理，并通過多種途徑上報和采用PDCA管理工具進行根因分析，有效降低了漏報率，減少了醫(yī)療不良事件的發(fā)生。其中護理不良事件發(fā)生率逐年下降，通過對2011年11月至2012年11月222例護理不良事件中用藥錯誤、管路滑脫、跌倒(墜床)、壓瘡的統(tǒng)計，分析我院41例管路滑脫的科室分布、管路類型、發(fā)生時段、病情程度，發(fā)生原因等特點，采取有針對性的防范措施，減少各類管路滑脫的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 41例中，男32例，女9例;年齡17～90歲，平均年齡64.5歲。全院平均每月管路總時間為5 582 d，管路滑脫發(fā)生率為2.3%。二級事件7例，三級事件34例。

1.2 方法 對2011年1月至2012年11月科室發(fā)生管路滑脫后按護理不良事件管理辦法填寫《護理不良事件上報表》，護理部按科室、姓名、診斷、護理級別、管路種類、發(fā)生原因、發(fā)生時間、事件級別等進行匯總，形成管路滑脫接報匯總表，對各項內(nèi)容進行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 管路滑脫類型發(fā)生情況 本組所涉及的管路類型為Ⅰ、Ⅱ類導(dǎo)管，Ⅰ類導(dǎo)管包括氣管插管、引流管、氣管套管，Ⅱ類導(dǎo)管包括胃管、腸營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管。氣管插管、導(dǎo)尿管、胃管占73.17%。見表1。

表1 41例非計劃拔管管路類型

2.2 管路滑脫科室分布情況 本組發(fā)生管路滑脫的科室分布在重癥監(jiān)護室、手術(shù)科室中的骨科、泌尿外科、普外科、胸外科，非手術(shù)科室中的神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、血液腎病科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科及血透室。見表2。

表2 41例非計劃拔管發(fā)生科室分布

2.3 管路滑脫發(fā)生時間段分布 本組導(dǎo)管多發(fā)生在凌晨、午間、夜間，早晚交接班前后，夜間及凌晨時段的發(fā)生占56.1%。見表3。

表3 41例非計劃拔管發(fā)生時段分布

2.4 管路滑脫患者意識狀態(tài)與護理級別情況 本組發(fā)生管路滑脫患者意識狀態(tài)分為清醒、意識模糊、昏迷，特殊1例為精神障礙患者，病情程度按護理級別不同分類。見表4。

表4 41例非計劃拔管患者意識狀態(tài)與護理級別情況

2.5 管路滑脫發(fā)生原因分類 本組管路滑脫與病情及管路評估不足、未約束、固定或約束固定不妥、溝通指導(dǎo)不良、醫(yī)護操作不規(guī)范、巡視觀察不到位、鎮(zhèn)靜劑使用效果不佳等有關(guān)。見表5。

表5 41例非計劃拔發(fā)生原因分類

3 討論

41例管路滑脫均為非計劃拔管，非計劃拔管是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔出的行為，也包括患者轉(zhuǎn)運途中或醫(yī)護操作不當(dāng)所致拔管［1］，是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的護理不良事件［2］。陳愛萍等［3］認(rèn)為管道維系著患者的生命，患者在治療過程中，各種管道有“生命管道”之稱，非常重要。其作用可作為觀察的窗口及重要的治療和診斷的手段。任何一種管路的滑脫都會影響到患者的進一步治療，嚴(yán)重者甚至造成患者機體與功能損害，因此針對各種管路滑脫事件進行研究分析至關(guān)重要。

通過對本組管路滑脫病例進行分析后，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生具有以下規(guī)律特點:(1)氣管插管、導(dǎo)尿管、胃管占所有管道滑脫的73.17%，為易拔導(dǎo)管，主要為管路刺激造成患者的不適(此類導(dǎo)管均為直接刺激內(nèi)臟腔道粘膜的導(dǎo)管)，以及溝通指導(dǎo)不良、管路固定不妥，躁動牽拉所致。(2)患者意識狀態(tài)及病情嚴(yán)重程度與管路滑脫成正比。(3)管路滑脫以夜間、凌晨發(fā)生率最高，占56.1%，其次較易發(fā)生在午間及交接班時段。(4)未約束固定或約束固定不妥、管路評估不足為主要發(fā)生原因。

各種腔道黏膜對管路的直接刺激均具有較強的內(nèi)臟神經(jīng)反射，對于意識清醒的患者通過溝通一般均可獲得較好的依從性，但對于意識障礙的患者則出現(xiàn)強行拔管現(xiàn)象，有文獻報道，GCS評分在8分以上者為非計劃拔管發(fā)生的高危人群［3］。本組意識障礙患者脫管占所有管道滑脫的68.29%，所以可靠的固定和約束對此類患者是必要的。病情危重患者如:特、一級護理占所有管道滑脫的78.05%，特殊1例為精神障礙患者，術(shù)日強行拔出胃管及腸營養(yǎng)管，造成胃、十二指腸殘端破裂，再次手術(shù)。因此，應(yīng)將上述患者確定為管路滑脫重點監(jiān)控對象。特別是重癥監(jiān)護室管路滑脫占所有管道滑脫的43.90%，因此應(yīng)當(dāng)重點加強此類科室的管路管理，將管路管理納入本科室的重點監(jiān)護內(nèi)容。本組管路滑脫易發(fā)生時段集中在夜間及凌晨占56.10%，其次是午間和日夜交接班各占21.95%和12.20%，夜間發(fā)生管路滑脫的比例較大，這與Yeh等［4，5］研究結(jié)果一致。另有研究認(rèn)為夜間患者神經(jīng)興奮，易出現(xiàn)煩躁等［6］，容易拔管。同時與晚夜班護患比例下降有關(guān)，另外，交接班時巡視觀察不夠也使管路滑脫容易發(fā)生，因此晚夜班及交接班時的管道護理應(yīng)重視，應(yīng)根據(jù)科室性質(zhì)及特點，合理進行人力配置，在上述時段增加備班或機動班。另外嚴(yán)格交接班管理，將管路交接作為交接班的重要內(nèi)容，對有管路患者進行床邊評估交接，提高交接班質(zhì)量。本組管路評估不足及約束固定不當(dāng)占脫管發(fā)生的58.54%，操作不規(guī)范占14.63%，溝通指導(dǎo)不良占2.20%，經(jīng)驗不足、巡視不到位和鎮(zhèn)靜劑使用不恰當(dāng)均占7.32%。有報道分析，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管占意外拔管的16.8% ～90.3%［7］，本組因未約束固定或約束固定不妥造成的管路滑脫占所有管道滑脫發(fā)生原因的34.15%，因此，及時正確的管路評估可防止躁動、活動、外出檢查等情況下發(fā)生脫管;采取個性化約束，并在約束過程中動態(tài)評估患者病情、約束指征、約束效果，及時調(diào)整約束方案，可減少約束的不良影響［8］。合理使用鎮(zhèn)靜劑，正確實施鎮(zhèn)靜評分至關(guān)重要。

綜上所述，非計劃拔管屬于較為嚴(yán)重的醫(yī)療不良事件，所造成的結(jié)果會給疾病本身增加治療困難，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重后果。但是通過針對事件的研究分析后，我們發(fā)現(xiàn)此類不良事件具有一定的規(guī)律性，且通過各種措施的改進多數(shù)情況下可以避免。根據(jù)管路滑脫科室分布和患者意識狀態(tài)、病情程度，加強對管路滑脫高?？剖液透呶；颊叩墓芾?。由責(zé)任護士填寫《留置導(dǎo)管護理風(fēng)險評估表》，并定期或動態(tài)評估，實施有效的預(yù)防措施。根據(jù)管路滑脫易發(fā)時段，實施護理人力彈性調(diào)配。另外，本組病例發(fā)生的脫管多為低年資護士巡視不到位、經(jīng)驗不足，與培訓(xùn)帶教質(zhì)量有關(guān)，應(yīng)加強對低年資護士的教育與培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果和帶教質(zhì)量。這些措施的實施將極大的降低此類事件的發(fā)生，提高患者的護理質(zhì)量。

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2 王鳳，盛莉莉，張翠云，實施臨床路徑對醫(yī)護耦合性缺陷及患者滿意度的影響.護理學(xué)雜志，2011，26:67-68.

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