楊曉花 王蕓
急性心肌梗死(AMI)是糖尿病患者的嚴(yán)重心血管并發(fā)癥之一,也是糖尿病(DM)患者死亡和喪失勞動力的主要原因;而DM在心血管疾病患者中又是高危因素,是加重患者病情并且導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。DM合并AMI多起病隱匿,臨床癥狀不明顯,患者病情復(fù)雜多變,病死率也很高,給病情的觀察和護(hù)理帶來困難。近年來合并患者發(fā)病率逐年增加,因此加強(qiáng)對此類患者病情的觀察及護(hù)理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文收集我院急診科2009年5月至2011年6月DM合并AMI患者,并與非合并DM的單純AMI患者進(jìn)行比較觀察,報告如下。
1.1 一般資料 選取2009年5月至2011年6月我院急診科收治的DM合并AMI患者46例為研究組,另同期收治的非合并DM的單純AMI患者46例為對照組。2組患者年齡、性別比、心肌梗死位置和射血分?jǐn)?shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 2組臨床資料比較 n=46
1.2 方法 對照組常規(guī)應(yīng)用溶栓、擴(kuò)冠(硝酸甘油)、營養(yǎng)心肌等治療方法,觀察組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用胰島素或口服的降糖藥物。記錄患者的臨床表現(xiàn)與發(fā)病時間及狀態(tài),分析出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)后,并請患者及其家屬對實(shí)施的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行評價。
1.3 護(hù)理 2組均采用常規(guī)的護(hù)理方法,遵醫(yī)囑對患者施行各項(xiàng)治療,并采用全面地預(yù)防性治療護(hù)理。
1.3.1 密切觀察病情:密切觀察患者生命體征的變化,對不明原因的急性呼吸困難、面色蒼白、惡心嘔吐、冷汗、突發(fā)暈厥、煩躁休克的DM患者,要高度警惕AMI的可能性,及時報告醫(yī)生并做相應(yīng)檢查確診,并注意預(yù)防并發(fā)癥。保證患者絕對臥床休息,專人持續(xù)的生命體征及心電監(jiān)測,及時觀察患者心率和血壓的異常變化,并備好搶救儀器、藥品及物品。熟練掌握電除顫和心肺復(fù)蘇等技術(shù),嚴(yán)密觀察心電圖有無心律失常及各種病理改變,一旦發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)立即報告醫(yī)生并配合緊急處理。
1.3.2 嚴(yán)格控制血糖:血糖的波動幅度大與心力衰竭密切相關(guān),嚴(yán)重者可發(fā)生酮癥酸中毒,甚至是死亡。因此,應(yīng)密切監(jiān)測DM導(dǎo)致的大小血管病變,患者出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)是預(yù)后不良的征兆,有效控制血糖對患者尤為重要,應(yīng)密切觀察并及時有效地處理。注意避免各種能誘發(fā)心力衰竭的因素,如囑患者保持情緒穩(wěn)定,忌便秘,使用地戈辛類藥物避免過量,使用擴(kuò)血管藥物時要注意防止血壓下降,有條件的可檢測血液動力學(xué)變化,應(yīng)用口服降糖藥或靜脈輸注胰島素控制血糖的過程中,要嚴(yán)密監(jiān)測血糖,根據(jù)患者情況定時檢測。有研究顯示,血糖應(yīng)控制在7~9 mmol/L[1,2]。還要注意是否有低血糖狀況出現(xiàn)??山ㄗh患者及家屬學(xué)會血糖的測定和胰島素的注射方法。
1.3.3 預(yù)防感染:DM患者免疫功能低下,又因?yàn)楹喜MI的早期需要絕對臥床休息,更易并發(fā)感染,而感染又誘發(fā)血糖升高,會影響患者預(yù)后。因此應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作,并且要做好基礎(chǔ)護(hù)理工作,注意室內(nèi)通風(fēng),維持病室內(nèi)溫濕度適宜,保持患者身體清潔,并定期幫助患者翻身拍背,保持其咽喉濕潤,咳嗽痰多者可采用霧化排痰。
1.3.4 加強(qiáng)心理護(hù)理:患者中大多數(shù)有合并冠心病史,長期疾病的折磨加上不菲的醫(yī)療費(fèi)用對患者的心理已經(jīng)造成較大的壓力。同時,DM合并AMI患者較單純 AMI患者,其用藥、監(jiān)測均更為復(fù)雜,使患者心理壓力加劇,影響患者預(yù)后。護(hù)理人員要理解患者的感受,耐心對患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)知識的宣教,指導(dǎo)家屬參與心理護(hù)理,向患者及家屬介紹治療成功的例子,增強(qiáng)患者抗擊疾病的信心。護(hù)理人員應(yīng)做到態(tài)度親切熱情,各項(xiàng)護(hù)理操作愈加熟練,且與醫(yī)生配合默契,以減輕患者的焦慮及恐懼,取得患者及其家屬的積極配合,達(dá)到最佳治療效果。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 2組患者臨床表現(xiàn) 見表1。
表1 2組臨床表現(xiàn)比較 n=46,例(%)
2.2 并發(fā)癥和滿意度比較 見表2。
表2 主要并發(fā)癥與滿意度比較 n=46,例(%)
2.3 2組預(yù)后比較 研究組治療后病情穩(wěn)定出院40例,死亡6例,死亡率13.04%,對照組治療后病情穩(wěn)定出院43例,死亡3例,死亡率6.52%。2組死亡率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
3.1 提高對DM合并AMI的認(rèn)識 高血壓、高血脂、高胰島素血癥是引起DM患者發(fā)生心肌梗死的危險因素,護(hù)理人員在患者剛剛?cè)朐簳r應(yīng)評估患者的既往史,看是否具有本病的相關(guān)危險因素。血壓日夜節(jié)律異常是預(yù)測心肌梗死和心血管病患者是否會出現(xiàn)死亡的危險因素和重要因子,因此要密切監(jiān)測患者的血壓。DM是一種慢性病,當(dāng)該類患者發(fā)生AMI時,因其臨床癥狀不明顯或者被其他表現(xiàn)掩蓋,而使醫(yī)護(hù)人員忽略了預(yù)測心肌梗死的可能性,延誤治療。因此,對DM合并冠心病的患者群進(jìn)行健康宣教時,應(yīng)將心肌梗死的知識告知,以提高警惕。
3.2 本類疾病首發(fā)癥狀多樣化 AMI的特征性表現(xiàn)是心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛,但DM性心肌梗死的首發(fā)臨床癥狀呈多樣化,除外胸痛,還可有低血壓、呼吸困難及胃腸道反應(yīng)等表現(xiàn)。本研究提示DM合并AMI胸痛癥狀不明顯,究其原因與DM患者大多伴有自主神經(jīng)病變有關(guān),這種病變可以減弱甚至引起痛覺沖動的傳入中斷;同時,DM患者多數(shù)合并冠心病,且大多是多支冠脈病變,如果此時不能正常建立代償?shù)膫?cè)支循環(huán),使缺氧的心肌呈現(xiàn)頓抑或者冬眠的狀態(tài),即會產(chǎn)生痛覺遲鈍,而發(fā)生無痛性心肌梗死。有數(shù)據(jù)表明,存在自主神經(jīng)病變的1型糖尿病患者和2型糖尿病患者中分別為25.3%和34.3%[3]。此外,當(dāng)心肌梗死的患者出現(xiàn)了休克、嚴(yán)重心律失常和嚴(yán)重心力衰竭的癥狀時,胸痛易被其他的并發(fā)癥掩蓋,也會導(dǎo)致無痛的假象。
3.3 病情嚴(yán)重,預(yù)后差 DM患者多會合并DM性心肌病,心肌的彌漫性改變增加了它的硬度,使心輸出量下降,引起發(fā)生心力衰竭與心源性休克。由于DM患者冠狀動脈通常會多支狹窄,難以建立側(cè)支循環(huán)及再灌注,故有合并DM的患者一出現(xiàn)心肌梗死,其梗死范圍會更廣,更容易出現(xiàn)心律失常、休克、心力衰竭及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,病死率也會愈加增高。同時,隨著血糖水平的升高,血漿中游離脂肪酸的濃度表達(dá)增加,心肌耗氧量增加但心肌的收縮力減弱,極易引起心律失常;高血糖會導(dǎo)致滲透性利尿,可使心肌損害惡化的程度加重,心血管事件增多,增長心肌梗死的病死率[4],本研究也間接顯示了這一點(diǎn)。
3.4 掌握本病的臨床特點(diǎn) 無痛性心肌梗死是DM患者心血管系統(tǒng)發(fā)病的高危癥狀,發(fā)作時典型胸痛可能不會出現(xiàn),但卻可能表現(xiàn)出其他不適癥狀,如呼吸困難、暈厥、惡心嘔吐和血壓下降等,提示發(fā)生心肌梗死的可能性。所以,對不能將有無胸痛作為鑒別DM患者是否會出現(xiàn)心肌梗死的證據(jù)。臨床應(yīng)提前備好搶救所需的儀器、藥品和物品,如發(fā)現(xiàn)有異常,護(hù)士應(yīng)及時通知醫(yī)生,并及早診斷,及時治療。
3.5 嚴(yán)密觀察病情變化 DM性心肌梗死的患者預(yù)后很差,并發(fā)癥多為其死因,且大多會發(fā)生在梗死后1~2周。密切觀察患者的變化,及早發(fā)現(xiàn)并及時報告醫(yī)生,同時增強(qiáng)護(hù)理,能有效減低患者的病死率,改善預(yù)后。同時由于本病是缺少日夜節(jié)律的心肌梗死發(fā)作,在各時間段均有可能發(fā)生,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視和護(hù)理患者,在實(shí)行治療和選擇服藥的時間方面,也應(yīng)考慮與非DM患者不相符的特殊性。
DM會增加AMI發(fā)生的風(fēng)險,且其發(fā)病癥狀不典型,患者的預(yù)后與單純AMI患者相比更差,病死率也會相對較高,因此,對于DM合并AMI患者,護(hù)士應(yīng)施行預(yù)防性護(hù)理,減低并發(fā)癥與死亡率,并進(jìn)行全面護(hù)理及健康宣教指導(dǎo)。本試驗(yàn)研究組并發(fā)心源性休克和心律失常比對照組顯著增加(P<0.05),但感染控制無差異,患者及加家屬對護(hù)理的滿意度甚至還高于對照組,死亡率13.04%,低于楊寶霞[5]的研究所得出的25.00%。
1 王雪薇.糖尿病合并急性心肌梗死的臨床特點(diǎn).中國急救醫(yī)學(xué),2000,20:236.
2 劉萍.淺談糖尿病的中醫(yī)護(hù)理.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2008,6:281.
3 Vinik AI,Maser RE,Mitchell BD,et al.Diabetic Autonomic Neuropathy.Diabetes Care,2003,26:1553-1579.
4 李東寶,華琦,劉志,等.血糖異常對老年急性心肌梗死患者預(yù)后的影響.中華內(nèi)科雜志,2006,45:319-320.
5 楊寶霞.56例老年糖尿病患者并發(fā)急性心肌梗死的觀察及護(hù)理.天津護(hù)理,2011,19:326-327.