楊曉花 王蕓

急性心肌梗死(AMI)是糖尿病患者的嚴(yán)重心血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病(DM)患者死亡和喪失勞動力的主要原因;而DM在心血管疾病患者中又是高危因素，是加重患者病情并且導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。DM合并AMI多起病隱匿，臨床癥狀不明顯，患者病情復(fù)雜多變，病死率也很高，給病情的觀察和護(hù)理帶來困難。近年來合并患者發(fā)病率逐年增加，因此加強(qiáng)對此類患者病情的觀察及護(hù)理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文收集我院急診科2009年5月至2011年6月DM合并AMI患者，并與非合并DM的單純AMI患者進(jìn)行比較觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月至2011年6月我院急診科收治的DM合并AMI患者46例為研究組，另同期收治的非合并DM的單純AMI患者46例為對照組。2組患者年齡、性別比、心肌梗死位置和射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組臨床資料比較 n=46

1.2 方法 對照組常規(guī)應(yīng)用溶栓、擴(kuò)冠(硝酸甘油)、營養(yǎng)心肌等治療方法，觀察組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用胰島素或口服的降糖藥物。記錄患者的臨床表現(xiàn)與發(fā)病時間及狀態(tài)，分析出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)后，并請患者及其家屬對實(shí)施的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行評價。

1.3 護(hù)理 2組均采用常規(guī)的護(hù)理方法，遵醫(yī)囑對患者施行各項(xiàng)治療，并采用全面地預(yù)防性治療護(hù)理。

1.3.1 密切觀察病情:密切觀察患者生命體征的變化，對不明原因的急性呼吸困難、面色蒼白、惡心嘔吐、冷汗、突發(fā)暈厥、煩躁休克的DM患者，要高度警惕AMI的可能性，及時報告醫(yī)生并做相應(yīng)檢查確診，并注意預(yù)防并發(fā)癥。保證患者絕對臥床休息，專人持續(xù)的生命體征及心電監(jiān)測，及時觀察患者心率和血壓的異常變化，并備好搶救儀器、藥品及物品。熟練掌握電除顫和心肺復(fù)蘇等技術(shù)，嚴(yán)密觀察心電圖有無心律失常及各種病理改變，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報告醫(yī)生并配合緊急處理。

1.3.2 嚴(yán)格控制血糖:血糖的波動幅度大與心力衰竭密切相關(guān)，嚴(yán)重者可發(fā)生酮癥酸中毒，甚至是死亡。因此，應(yīng)密切監(jiān)測DM導(dǎo)致的大小血管病變，患者出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)是預(yù)后不良的征兆，有效控制血糖對患者尤為重要，應(yīng)密切觀察并及時有效地處理。注意避免各種能誘發(fā)心力衰竭的因素，如囑患者保持情緒穩(wěn)定，忌便秘，使用地戈辛類藥物避免過量，使用擴(kuò)血管藥物時要注意防止血壓下降，有條件的可檢測血液動力學(xué)變化，應(yīng)用口服降糖藥或靜脈輸注胰島素控制血糖的過程中，要嚴(yán)密監(jiān)測血糖，根據(jù)患者情況定時檢測。有研究顯示，血糖應(yīng)控制在7～9 mmol/L［1，2］。還要注意是否有低血糖狀況出現(xiàn)?？山ㄗh患者及家屬學(xué)會血糖的測定和胰島素的注射方法。

1.3.3 預(yù)防感染:DM患者免疫功能低下，又因?yàn)楹喜MI的早期需要絕對臥床休息，更易并發(fā)感染，而感染又誘發(fā)血糖升高，會影響患者預(yù)后。因此應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作，并且要做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，注意室內(nèi)通風(fēng)，維持病室內(nèi)溫濕度適宜，保持患者身體清潔，并定期幫助患者翻身拍背，保持其咽喉濕潤，咳嗽痰多者可采用霧化排痰。

1.3.4 加強(qiáng)心理護(hù)理:患者中大多數(shù)有合并冠心病史，長期疾病的折磨加上不菲的醫(yī)療費(fèi)用對患者的心理已經(jīng)造成較大的壓力。同時，DM合并AMI患者較單純 AMI患者，其用藥、監(jiān)測均更為復(fù)雜，使患者心理壓力加劇，影響患者預(yù)后。護(hù)理人員要理解患者的感受，耐心對患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)知識的宣教，指導(dǎo)家屬參與心理護(hù)理，向患者及家屬介紹治療成功的例子，增強(qiáng)患者抗擊疾病的信心。護(hù)理人員應(yīng)做到態(tài)度親切熱情，各項(xiàng)護(hù)理操作愈加熟練，且與醫(yī)生配合默契，以減輕患者的焦慮及恐懼，取得患者及其家屬的積極配合，達(dá)到最佳治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床表現(xiàn) 見表1。

表1 2組臨床表現(xiàn)比較 n=46，例(%)

2.2 并發(fā)癥和滿意度比較 見表2。

表2 主要并發(fā)癥與滿意度比較 n=46，例(%)

2.3 2組預(yù)后比較 研究組治療后病情穩(wěn)定出院40例，死亡6例，死亡率13.04%，對照組治療后病情穩(wěn)定出院43例，死亡3例，死亡率6.52%。2組死亡率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 提高對DM合并AMI的認(rèn)識 高血壓、高血脂、高胰島素血癥是引起DM患者發(fā)生心肌梗死的危險因素，護(hù)理人員在患者剛剛?cè)朐簳r應(yīng)評估患者的既往史，看是否具有本病的相關(guān)危險因素。血壓日夜節(jié)律異常是預(yù)測心肌梗死和心血管病患者是否會出現(xiàn)死亡的危險因素和重要因子，因此要密切監(jiān)測患者的血壓。DM是一種慢性病，當(dāng)該類患者發(fā)生AMI時，因其臨床癥狀不明顯或者被其他表現(xiàn)掩蓋，而使醫(yī)護(hù)人員忽略了預(yù)測心肌梗死的可能性，延誤治療。因此，對DM合并冠心病的患者群進(jìn)行健康宣教時，應(yīng)將心肌梗死的知識告知，以提高警惕。

3.2 本類疾病首發(fā)癥狀多樣化 AMI的特征性表現(xiàn)是心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛，但DM性心肌梗死的首發(fā)臨床癥狀呈多樣化，除外胸痛，還可有低血壓、呼吸困難及胃腸道反應(yīng)等表現(xiàn)。本研究提示DM合并AMI胸痛癥狀不明顯，究其原因與DM患者大多伴有自主神經(jīng)病變有關(guān)，這種病變可以減弱甚至引起痛覺沖動的傳入中斷;同時，DM患者多數(shù)合并冠心病，且大多是多支冠脈病變，如果此時不能正常建立代償?shù)膫?cè)支循環(huán)，使缺氧的心肌呈現(xiàn)頓抑或者冬眠的狀態(tài)，即會產(chǎn)生痛覺遲鈍，而發(fā)生無痛性心肌梗死。有數(shù)據(jù)表明，存在自主神經(jīng)病變的1型糖尿病患者和2型糖尿病患者中分別為25.3%和34.3%［3］。此外，當(dāng)心肌梗死的患者出現(xiàn)了休克、嚴(yán)重心律失常和嚴(yán)重心力衰竭的癥狀時，胸痛易被其他的并發(fā)癥掩蓋，也會導(dǎo)致無痛的假象。

3.3 病情嚴(yán)重，預(yù)后差 DM患者多會合并DM性心肌病，心肌的彌漫性改變增加了它的硬度，使心輸出量下降，引起發(fā)生心力衰竭與心源性休克。由于DM患者冠狀動脈通常會多支狹窄，難以建立側(cè)支循環(huán)及再灌注，故有合并DM的患者一出現(xiàn)心肌梗死，其梗死范圍會更廣，更容易出現(xiàn)心律失常、休克、心力衰竭及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率也會愈加增高。同時，隨著血糖水平的升高，血漿中游離脂肪酸的濃度表達(dá)增加，心肌耗氧量增加但心肌的收縮力減弱，極易引起心律失常;高血糖會導(dǎo)致滲透性利尿，可使心肌損害惡化的程度加重，心血管事件增多，增長心肌梗死的病死率［4］，本研究也間接顯示了這一點(diǎn)。

3.4 掌握本病的臨床特點(diǎn) 無痛性心肌梗死是DM患者心血管系統(tǒng)發(fā)病的高危癥狀，發(fā)作時典型胸痛可能不會出現(xiàn)，但卻可能表現(xiàn)出其他不適癥狀，如呼吸困難、暈厥、惡心嘔吐和血壓下降等，提示發(fā)生心肌梗死的可能性。所以，對不能將有無胸痛作為鑒別DM患者是否會出現(xiàn)心肌梗死的證據(jù)。臨床應(yīng)提前備好搶救所需的儀器、藥品和物品，如發(fā)現(xiàn)有異常，護(hù)士應(yīng)及時通知醫(yī)生，并及早診斷，及時治療。

3.5 嚴(yán)密觀察病情變化 DM性心肌梗死的患者預(yù)后很差，并發(fā)癥多為其死因，且大多會發(fā)生在梗死后1～2周。密切觀察患者的變化，及早發(fā)現(xiàn)并及時報告醫(yī)生，同時增強(qiáng)護(hù)理，能有效減低患者的病死率，改善預(yù)后。同時由于本病是缺少日夜節(jié)律的心肌梗死發(fā)作，在各時間段均有可能發(fā)生，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視和護(hù)理患者，在實(shí)行治療和選擇服藥的時間方面，也應(yīng)考慮與非DM患者不相符的特殊性。

DM會增加AMI發(fā)生的風(fēng)險，且其發(fā)病癥狀不典型，患者的預(yù)后與單純AMI患者相比更差，病死率也會相對較高，因此，對于DM合并AMI患者，護(hù)士應(yīng)施行預(yù)防性護(hù)理，減低并發(fā)癥與死亡率，并進(jìn)行全面護(hù)理及健康宣教指導(dǎo)。本試驗(yàn)研究組并發(fā)心源性休克和心律失常比對照組顯著增加(P＜0.05)，但感染控制無差異，患者及加家屬對護(hù)理的滿意度甚至還高于對照組，死亡率13.04%，低于楊寶霞［5］的研究所得出的25.00%。

1 王雪薇.糖尿病合并急性心肌梗死的臨床特點(diǎn).中國急救醫(yī)學(xué)，2000，20:236.

2 劉萍.淺談糖尿病的中醫(yī)護(hù)理.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008，6:281.

3 Vinik AI，Maser RE，Mitchell BD，et al.Diabetic Autonomic Neuropathy.Diabetes Care，2003，26:1553-1579.

4 李東寶，華琦，劉志，等.血糖異常對老年急性心肌梗死患者預(yù)后的影響.中華內(nèi)科雜志，2006，45:319-320.

5 楊寶霞.56例老年糖尿病患者并發(fā)急性心肌梗死的觀察及護(hù)理.天津護(hù)理，2011，19:326-327.