孫力 馬新萍 白慧東 蔣玉鳳

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要原因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器如心、腦、腎結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。目前高血壓的治療主要是以藥物治療與生活方式的調(diào)整相結(jié)合。然而實(shí)際高血壓控制率卻較低，原因有多種，其中之一是患者的用藥依從性不佳。高血壓藥物治療依從性(CPAT)是指高血壓患者嚴(yán)格按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥的程度［1］，當(dāng)患者能夠遵守醫(yī)師確定的治療方案及服從醫(yī)護(hù)人員和藥師對(duì)其健康及用藥方面的指導(dǎo)時(shí)，就認(rèn)為這一患者具有依從性，反之，則認(rèn)為不具有依從性。而找出影響依從性的因素就能方便臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)的用藥教育，根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)研，目前國(guó)內(nèi)針對(duì)患者用藥依從性影響因素的調(diào)查，其調(diào)查對(duì)象多針對(duì)漢族，由于維吾爾族具有特有的民族生活習(xí)慣，對(duì)其用藥依從性是否有影響尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本次調(diào)查采用自行編制維吾爾族高血壓患者依從性問(wèn)卷。對(duì)來(lái)我院門診就診的維吾爾族高血壓患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院門診就診的120例維吾爾族高血壓患者。入選條件:(1)符合中國(guó)高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)確診高血壓患者服用高血壓藥物半年或半年以上。

1.2 方法及內(nèi)容［2］本次調(diào)查采用自行編制維吾爾族高血壓患者依從性問(wèn)卷。研究者發(fā)給調(diào)查問(wèn)卷。并解釋調(diào)查的目的和內(nèi)容，取得調(diào)查對(duì)象的合作。問(wèn)卷由調(diào)查對(duì)象逐項(xiàng)填寫，有困難者幫助填寫。問(wèn)卷包括患者治療依從性的評(píng)定資料、一般資料 、與疾病相關(guān)資料，其他資料。

1.2.1 一般資料:包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、語(yǔ)言、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、月收入等。

1.2.2 與疾病相關(guān)資料:包括總病程、并發(fā)癥、服藥種類、藥物劑型、給藥次數(shù)、用藥過(guò)程中生活習(xí)俗對(duì)用藥的影響、漏服藥物的情況與原因、自行改變治療方案的情況及原因等。

1.2.3 用藥依從性評(píng)定:采用Morisky等［3］推薦的評(píng)價(jià)高血壓患者服藥依從性的4個(gè)問(wèn)題:①你是否有忘記服藥經(jīng)歷?②你是否有時(shí)不注意服藥?③當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥?④當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥?”4個(gè)問(wèn)題的回答均為“否”，即為依從性佳。4個(gè)問(wèn)題中只有1個(gè)及以上的回答為“是”，即為依從性不佳。依從率=(依從性佳的患者數(shù)/被調(diào)查患者總數(shù))×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 依從性影響因素的分析采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行非條件Logistic回歸，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 120例維吾爾族高血壓患者中，男67例(55.8%)，女53 例(44.2%)。見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象一般狀況與依從性情況

2.2 變量賦值(挑選等級(jí)資料進(jìn)行賦值) 見表2。

表2 非條件Logistic回歸模型中變量賦值

2.3 用藥依從性多因素分析 把可能影響依從性的各個(gè)因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，以依從性為因變量，各影響因素為自變量。結(jié)果顯示，在各因素中，醫(yī)保情況和有無(wú)合并其他慢性病這兩個(gè)因素對(duì)高血壓患者服藥依從性的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。無(wú)醫(yī)保者與有醫(yī)保者比較，依從性差的優(yōu)勢(shì)比為0.274，說(shuō)明無(wú)醫(yī)保者依從性差的危險(xiǎn)約是有醫(yī)保的人依從性差的0.274倍。得出無(wú)醫(yī)?；颊叩囊缽男苑炊哂谟嗅t(yī)保者。合并有其他慢性病與無(wú)其他慢性病比較，依從性差的優(yōu)勢(shì)比為3.3759，說(shuō)明合并有其他慢性病的患者服藥依從性低的危險(xiǎn)約是無(wú)合并其他慢性病的3.3759倍，可見無(wú)合并其他慢性病的患者服藥依從性要好于合并有其他慢性病的患者。見表 3、4。

表3 依從性的多因素Logistic回歸分析

表4 OR及其可信區(qū)間

3 討論

3.1 本研究用問(wèn)卷調(diào)查所得維吾爾族高血壓患者用藥依從率僅為17.5%，Morisky等［3］研究報(bào)道美國(guó)某地區(qū)高血壓患者用藥依從率為43%。研究結(jié)果提示我院門診就診的維吾爾族高血壓患者依從性很低，從非條件Logistic回歸分析得知，醫(yī)保情況和有無(wú)合并其它慢性病這兩個(gè)因素對(duì)門診就診的維吾爾族高血壓患者用藥依從性影響差異顯著(P＜0.05)。

3.1.1 醫(yī)保情況:由非條件Logistic回歸分析得知，無(wú)醫(yī)?；颊叩囊缽男苑炊哂谟嗅t(yī)保者，我院是新疆地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院，來(lái)我院門診就診的大部分患者參與醫(yī)保方式都是區(qū)醫(yī)?；蚴嗅t(yī)保，而參與城鎮(zhèn)醫(yī)?；蚱渌麩o(wú)醫(yī)?；颊吣軄?lái)我院就診取藥，一定程度說(shuō)明這些患者主觀上更加重視對(duì)高血壓病的治療，這有利于提高其服藥依從性。

3.1.2 有無(wú)合并其他慢性病:由非條件 Logistic回歸分析得知，無(wú)合并其他慢性病的患者服藥依從性好于合并有其他慢性病的患者，患者由于自身疾病種類的增加，服藥的種數(shù)自然也會(huì)增多，這樣就容易造成漏服藥或多服藥、錯(cuò)服藥等現(xiàn)象，從而影響患者的用藥依從性。

3.2 其他因素

3.2.1 年齡:從調(diào)查分析得知，依從性好的患者中，年齡多集中在50～69歲(28.6%)，而依從性不好的患者年齡多集中在70歲以上(38.4%)，提示年齡越大，其依從性越低，也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道:超過(guò)60歲的人，其用藥依從性最低［4，5］，而從對(duì)我院門診維吾爾族患者調(diào)查的漏服原因也多以記憶力不好(60%)居多，年齡的增長(zhǎng)和同時(shí)患有多種老年病，如腦動(dòng)脈硬化和腦萎縮等，均能導(dǎo)致老年人的記憶力減退和認(rèn)知分辨力差，由于藥物品種多，易對(duì)藥品的名稱、劑量、使用方法、服藥時(shí)間記憶不清，導(dǎo)致患者誤服、漏服、多服。這一研究結(jié)果提示作為臨床藥師可以該方面作為切入點(diǎn)開展對(duì)高血壓老年患者的臨床藥學(xué)服務(wù)工作，如加強(qiáng)對(duì)老齡患者的用藥監(jiān)護(hù)及用藥隨訪。

3.2.2 經(jīng)濟(jì)收入:由調(diào)查結(jié)果初步顯示，依從性好者月收入集中在2 000～3 000元(47.6%)，依從性不好者月收入集中在1 000～2 000元(38.4%)，比依從性好者月收入低。作為臨床藥師，我們應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)情況和醫(yī)療費(fèi)用支付方式，針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，及時(shí)與醫(yī)生溝通，選擇合適的藥物治療方案，對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差者，應(yīng)注意藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的問(wèn)題。

3.2.3 維吾爾族患者的生活習(xí)俗對(duì)用藥依從性的影響調(diào)查:①語(yǔ)言障礙不是主要因素，分析認(rèn)為這可能與所選樣本有關(guān)，調(diào)查對(duì)象所在區(qū)域?yàn)榻?jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)區(qū)域，調(diào)查對(duì)象文化程度相對(duì)較高，具有中專以上文化程度患者比率占總調(diào)查人數(shù)的63.4%，其中大學(xué)及以上文化程度占總調(diào)查人數(shù)的31.7%。②齋月期間有14%的維吾爾族患者不服用藥物。

3.2.4 維吾爾族患者對(duì)疾病危害的認(rèn)識(shí)程度的調(diào)查:調(diào)查的患者均對(duì)高血壓危害有認(rèn)識(shí)，達(dá)100%，這可能與選取的調(diào)查對(duì)象地域及文化程度有關(guān)。

3.3 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在用藥方法獲知這一問(wèn)題中，被調(diào)查的維吾爾族高血壓患者中有95%的患者都是從醫(yī)生那里獲知用藥方法，而藥師只占1.7%，可知藥師尤其是臨床藥師作用還沒(méi)有完全發(fā)揮出來(lái)，臨床藥師對(duì)慢性病患者用藥依從性教育方面還有很大的發(fā)展空間，醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)在診斷上，而對(duì)藥品的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)方面及藥物使用中注意事項(xiàng)等方面則處于劣勢(shì)，這就需要臨床藥師發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)作用［6］。

本研究?jī)H對(duì)一家醫(yī)院的門診就診的維吾爾族高血壓患者進(jìn)行了初步調(diào)查，由于樣本量的原因，調(diào)查中的只有部分情況進(jìn)行了非條件Logistic回歸。尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本。但從初步結(jié)果提示:對(duì)于門診維吾爾族慢性病患者用藥依從性不容樂(lè)觀，需要建立規(guī)范的用藥教育及用藥監(jiān)護(hù)模式，這可作為臨床藥師的一項(xiàng)重要的工作內(nèi)容。

1 Coambs RB，Jensen P，Her MH，et al.Review of the scientific Li terature on the prevalence，consequences and health costs of noncompliance inappropriate use of prescription medication in Canada:health promotion research:university of Toronto Press，1955.

2 Gil V，Pineda M，Martinez JL，et al.Validity of 6 indirectmethods to assess treatment comp liance in arterial hypertension.Med Clin(Bare)，1994，102:532-536.

3 Morisky DE，Green LW，Levine DM.Concurrent and predictive validity of a selfreported measure of medication adherence.Med Care，1986，24:67-74.

4 Balazozjech L，Hnilica PJr.Compliance with antihypertensive treatment in consultation rooms for hypertensive patients.J Hum Hypertens，1993，7:581-583.

5 張杭懷，楊世民.淺論醫(yī)院藥房與患者的溝通.中國(guó)藥房，2003，14:208.

6 劉瑜婕.老年高血壓患者用藥依從性干預(yù)研究進(jìn)展.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15:1904-1906.