劉平 段愛(ài)紅 張莉華 李麗 劉香梅 趙京梅 辛華棟

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，對(duì)患者身心健康及對(duì)社會(huì)的危害極大。全世界每年有50萬(wàn)新增宮頸癌病例，死亡病例約27.5萬(wàn)［1］。環(huán)氧合酶-2(COX-2)是前列腺素合成過(guò)程中的限速酶，其催化產(chǎn)物具有促炎、抗細(xì)胞凋亡等作用，有利于惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展、侵襲及轉(zhuǎn)移［2］，COX-2在多種惡性腫瘤組織中表達(dá)異常增高，并被認(rèn)為與不良預(yù)后有關(guān)。本研究通過(guò)回顧性分析的方法，分析COX-2與宮頸癌患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年3月至2009年12月在河北省邯鄲市中心醫(yī)院婦科住院治療的宮頸癌患者92例為研究對(duì)象，所有病理切片請(qǐng)兩位資深病理科醫(yī)師復(fù)核，臨床病理資料完整。年齡26～80歲，中位年齡46歲。按照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行分期:Ⅰ～Ⅱ期73例，Ⅲ期19例。病理類型:鱗癌75例，腺癌8例，其他9例(腺棘細(xì)胞癌6例，透明細(xì)胞癌1例，小細(xì)胞未分化癌2例)。高分化16例，中低分化76例。根據(jù)婦科檢查判斷:病灶直徑≥4 cm 33例，＜4 cm 59例。宮旁脈管浸潤(rùn)或瘤栓:有脈管浸潤(rùn)或瘤栓30例，無(wú)脈管浸潤(rùn)或瘤栓62例。顯微鏡下判斷:≥1/2肌層為深肌層浸潤(rùn)，深肌層浸潤(rùn)38例，＜1/2肌層浸潤(rùn)54例。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例，無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54例。免疫組化COX-2陽(yáng)性56例，陰性36例。

1.2 免疫組化結(jié)果判斷 采用免疫組化SP法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢測(cè)。羊抗人COX-2多克隆抗體、即用型羊S-P kate檢測(cè)試劑、DAB顯色試劑盒、S-P試劑盒均為北京中山生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品。COX-2陽(yáng)性細(xì)胞為胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒。根據(jù)文獻(xiàn)，按陽(yáng)性細(xì)胞百分比及陽(yáng)性細(xì)胞染色強(qiáng)弱評(píng)分(immunohistochemical scores，。a 代表陽(yáng)性細(xì)胞百分比:a=0，無(wú)陽(yáng)性細(xì)胞;a=1，陽(yáng)性細(xì)胞為1% ～10%;a=2，陽(yáng)性細(xì)胞為11% ～50%;a=3，陽(yáng)性細(xì)胞為51% ～80%;a=4，陽(yáng)性細(xì)胞為81%以上。b代表陽(yáng)性細(xì)胞染色強(qiáng)弱:b=0，陰性;b=1，弱陽(yáng)性;b=2，中度陽(yáng)性;b=3，強(qiáng)陽(yáng)性。IHS 0分為(－);IHS 1～4分為(+);IHS 5～8分為(++);IHS 9～12分為(+++)。每張切片均以IHS評(píng)價(jià)得分情況。每批染色均同步設(shè)立對(duì)照，以PBS液代替一抗為陰性空白對(duì)照，以已知COX-2陽(yáng)性的肺癌切片為陽(yáng)性對(duì)照。

1.3 隨訪 通過(guò)電話、門(mén)診復(fù)查、書(shū)信等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，從確診之日起隨訪，生存期以月為計(jì)算單位，中位隨訪時(shí)間37個(gè)月(8～69個(gè)月)。隨訪期內(nèi)，共死亡14例，死于宮頸癌復(fù)發(fā)13例，占14.13%(13/92)，死于其他原因1例。失訪4例，失訪者自失訪之日按截尾數(shù)據(jù)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，Kaplan-Meier法計(jì)算生存率并繪制生存曲線，組間生存率的比較采用log-rank檢驗(yàn)，COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3年生存率 92例中共死亡14例，其中死于局部復(fù)發(fā)7例，死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例，死于局部復(fù)發(fā)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，死于腦血管意外1例。全部患者3年生存率為82.0%。92例患者生存曲線見(jiàn)圖1。

圖1 92例宮頸癌患者的生存曲線

2.2 影響預(yù)后的單因素分析Log-rank檢驗(yàn)顯示 腫瘤分化程度、分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶直徑、宮旁浸潤(rùn)或脈管瘤栓、COX-2陽(yáng)性與預(yù)后顯著相關(guān)(P＜0.05)，而年齡、病理類型、治療方式、宮頸肌層浸潤(rùn)深度與預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)(P＞0.05)。見(jiàn)表1。COX-2在92例宮頸癌中的陽(yáng)性表達(dá)率為60.87%(56/92)，生存曲線見(jiàn)圖2。

表1 影響92例宮頸癌預(yù)后的單因素分析

圖2 COX-2表達(dá)情況的生存曲線

2.3 影響預(yù)后的多因素分析 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)或脈管瘤栓、COX-2陽(yáng)性對(duì)宮頸癌預(yù)后的影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，是獨(dú)立預(yù)后因素。而年齡、病理類型、組織分化程度、臨床分期、病灶直徑、治療方式、宮頸肌層浸潤(rùn)深度對(duì)宮頸癌預(yù)后的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2(只顯示有意義的因素)。

表2 影響92例宮頸癌患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

3 討論

多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑、深肌層浸潤(rùn)、脈管內(nèi)瘤栓、宮旁組織浸潤(rùn)、病理類型、手術(shù)切緣陽(yáng)性，與早期宮頸癌術(shù)后預(yù)后有關(guān)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，是重要的不良預(yù)后因素［5］，本研究結(jié)果支持以上結(jié)論。腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴管擴(kuò)散到區(qū)域淋巴結(jié)是癌細(xì)胞侵襲性的重要表現(xiàn)，在癌組織切片中可見(jiàn)未成熟期淋巴管，在這些淋巴管中經(jīng)?？梢?jiàn)到成簇的腫瘤細(xì)胞，提示腫瘤誘導(dǎo)的淋巴管生成可能是轉(zhuǎn)移進(jìn)展的重要因素［6］。宮頸腫瘤直徑越大，期別越晚，通過(guò)宮旁新生毛細(xì)血管及淋巴管浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的幾率越高，出現(xiàn)深肌層浸潤(rùn)、宮旁組織浸潤(rùn)、脈管瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率越高，以上惡性生物學(xué)行為與宮頸癌預(yù)后密切相關(guān)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道間質(zhì)深浸潤(rùn)、脈管浸潤(rùn)以及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌預(yù)后的三大病理高危因素［7］。本研究單因素分析顯示:臨床分期、腫瘤直徑、病理分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與宮頸癌預(yù)后密切相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道［8］一致。臨床分期是影響宮頸癌預(yù)后的重要因素和指導(dǎo)分層治療的重要參數(shù)［9］，瘤體直徑≥4 cm 者預(yù)后較差(B=2.757，P=0.000)［10］。2009年FIGO新分期中，腫瘤直徑作為分期依據(jù)，由此產(chǎn)生的ⅠB2期及ⅡA2期(腫瘤直徑＞4 cm)在2012年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南中制訂了針對(duì)性的治療方案。由此可見(jiàn)臨床分期及瘤體直徑與宮頸癌預(yù)后密切相關(guān)。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道:COX-2與胰腺癌、子宮內(nèi)膜癌、非小細(xì)胞肺癌、鼻咽癌、胃癌、乳腺癌、膀胱移行細(xì)胞癌、口腔癌、口咽癌、淋巴瘤、鼻咽癌的預(yù)后密切相關(guān)，且為獨(dú)立預(yù)后因素。大多數(shù)研究報(bào)道:COX-2高表達(dá)是預(yù)后差的標(biāo)志，少有學(xué)者認(rèn)為COX-2無(wú)預(yù)后價(jià)值［11］。國(guó)內(nèi)外對(duì)COX-2與宮頸癌預(yù)后關(guān)系的報(bào)道少見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示:92例宮頸癌患者中，COX-2陽(yáng)性病例56例(56/92)，COX-2陰性患者3年OS為95%，陽(yáng)性患者3年OS 為73%，二者之間差異有顯著性(χ2=6.992，P=0.008)。多因素分析中與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)及脈管轉(zhuǎn)移同為獨(dú)立預(yù)后因素。前期研究顯示:COX-2在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有宮旁或脈管浸潤(rùn)、深肌層浸潤(rùn)的宮頸癌病例中陽(yáng)性表達(dá)率明顯升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示COX-2在宮頸癌侵襲轉(zhuǎn)移能力和促進(jìn)腫瘤血管形成方面發(fā)揮一定作用［12］。COX-2通過(guò)影響細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)腫瘤新生血管形成［13］，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)能力，抑制腫瘤細(xì)胞凋亡，影響免疫監(jiān)視等方面促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和蔓延。多項(xiàng)研究表明淋巴管密度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈正相關(guān)。VEGF-C可以誘導(dǎo)淋巴內(nèi)皮細(xì)胞增殖，增加腫瘤周?chē)δ苄粤馨凸苊娣e而促進(jìn)淋巴轉(zhuǎn)移，也可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。Gallo等［14］研究表明，頭頸部腫瘤中，COX多元回歸分析顯示COX-2過(guò)表達(dá)是最有意義的預(yù)后因子。王滔明等［15］研究顯示:COX-2在伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管浸潤(rùn)胃癌中的表達(dá)率明顯高于不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管浸潤(rùn)者?？梢?jiàn)，胃癌中COX-2過(guò)表達(dá)與淋巴結(jié)受累、血管浸潤(rùn)密切相關(guān)，促使胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管浸潤(rùn)，提示患者預(yù)后不良，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［16］一致。

綜上所述，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁或脈管浸潤(rùn)、COX-2是宮頸癌的獨(dú)立預(yù)后因素。重視有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮旁或脈管浸潤(rùn)患者的綜合治療，手術(shù)徹底規(guī)范切除宮旁組織及淋巴結(jié)，有利于提高生存率。COX-2與宮頸癌的發(fā)生發(fā)展、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)，可作為宮頸癌預(yù)后監(jiān)測(cè)的指標(biāo)之一，對(duì)評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療將發(fā)揮積極的作用。

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