張澤 郭瓊梅 周長浩
連續(xù)硬膜外麻醉是下肢手術(shù)常用的麻醉方法,然而部分患者的應(yīng)激心理和對麻醉知識的缺乏干擾了患者對麻醉效果的正確判斷。在臨床中,我們發(fā)現(xiàn)老年患者常常比青壯年對于手術(shù)更具有恐懼和焦慮感。研究證實(shí),術(shù)前焦慮程度與術(shù)中麻醉藥的用量有正相關(guān)性,術(shù)前高度焦慮的患者可能在術(shù)中出現(xiàn)血壓升高、心率增快,對麻醉藥的需求量也會明顯增加,但老年患者往往不能耐受大劑量的麻醉藥[1]。本研究擬通過對高焦慮型老年患者進(jìn)行麻醉前心理干預(yù),觀察其對連續(xù)硬膜外麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。
1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者或其家屬簽署了知情同意書。選擇擇期連續(xù)硬膜外麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例,ASAⅠ~Ⅱ級,年齡65~75歲,體重55~65 kg,無心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病,無精神心理疾病史,無內(nèi)分泌疾病史,受教育程度和社會背景相近。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者隨機(jī)法分為對照組和心理干預(yù)組,每組30例?;颊咭话闱闆r及術(shù)中情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 方法 患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后均進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。所有患者麻醉手術(shù)均成功實(shí)施,麻醉方法和手術(shù)方式一致。手術(shù)時(shí)間3 h內(nèi),術(shù)前平均住院日3 d,總住院時(shí)間平均15 d。對照組行常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)準(zhǔn)備,心理干預(yù)組在常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)。
1.3 心理干預(yù)措施 心理干預(yù)組患者于手術(shù)前2 d即開始進(jìn)行心理干預(yù)治療,包括:(1)提供信息:術(shù)前向患者提供手術(shù)中的有關(guān)信息,包括手術(shù)所需體位、手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間等,講清手術(shù)的必要性,做好解釋及安慰工作,鼓勵患者勇敢面對手術(shù),調(diào)節(jié)患者的焦慮、恐懼情緒,使患者盡可能的在心理和行為上適應(yīng)麻醉和手術(shù);(2)認(rèn)知療法:向患者介紹連續(xù)硬膜外麻醉的基本原理、步驟、可能出現(xiàn)的術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥,告訴患者麻醉中和麻醉后的肢體反應(yīng),特別是要區(qū)分主觀疼痛“疼”和客觀疼痛“感覺”,術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的利與弊及手術(shù)實(shí)施的簡要過程;向患者表達(dá)麻醉醫(yī)師的關(guān)心,將鄰床或其他患者的治療經(jīng)過及手術(shù)成功的病例作為典型,增強(qiáng)其自信心,消除其對手術(shù)麻醉的誤解,達(dá)到脫敏的效果;使患者逐漸接受手術(shù)、麻醉這一現(xiàn)實(shí)。心理治療時(shí)間每天20~40 min。
1.4 麻醉實(shí)施 所有患者均實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉,選擇L2~3間隙行硬膜外穿刺置管成功后,平臥位,硬膜外導(dǎo)管回抽無異常后給予試驗(yàn)量2%利多卡因3 ml,5 min后測麻醉阻滯平面后給予0.894%甲磺酸羅哌卡因12 ml。整個(gè)麻醉過程由同一麻醉醫(yī)師完成,麻醉20 min后開始手術(shù)。
1.5 指標(biāo)監(jiān)測 記錄心理干預(yù)前(T0)、麻醉前(T1)、麻醉操作中(T2)、手術(shù)開始前即刻(T3)、手術(shù)開始后30 min(T4)和術(shù)畢(T5)時(shí)患者的平均動脈壓(MAP)和心率(HR),記錄術(shù)中患者要求給予鎮(zhèn)靜藥物的情況。于術(shù)后24 h和48 h通過視覺模擬評分(VSA)評估硬膜外鎮(zhèn)痛效果。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以表示,組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析,組間比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2組MAP和 HR比較 與 T0時(shí)比較,對照組 T1~4時(shí)MAP和T1~3時(shí)HR升高(P<0.05);與對照組比較,心理干預(yù)I組T1~4時(shí)MAP和T1~3時(shí)HR均升高(P<0.05)。見表1。
表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較n=30,±s
表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較n=30,±s
注:與 T0 比較,*P <0.05;與對照組比較,#P <0.05
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2.2 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分比較 術(shù)后24 h和48 h時(shí)心理干預(yù)組評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分比較n=30,±s
表2 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分比較n=30,±s
注:與對照組比較,*P <0.05
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2.3 術(shù)中鎮(zhèn)靜藥使用情況 心理干預(yù)組鎮(zhèn)靜藥使用率低于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 2組患者鎮(zhèn)靜藥使用情況的比較n=30,例(%)
隨著社會步入老齡化,老年人的手術(shù)需求逐漸增多,同時(shí)由于老年患者合并其他系統(tǒng)疾病,尤其是心血管系統(tǒng)疾病較多,對麻醉和手術(shù)耐受性較差。因此保證老年患者的麻醉效果和維持圍術(shù)期血流動力學(xué)平穩(wěn)尤為重要。
患者術(shù)前的恐懼和焦慮會產(chǎn)生一系列心理和生理應(yīng)激反應(yīng),使痛閾值降低,麻醉成為手術(shù)患者重要的心理應(yīng)激原,老年患者對疾病的關(guān)注程度更高,心理承受能力較差,同時(shí)又缺乏對麻醉和手術(shù)過程的認(rèn)識,因此會出現(xiàn)更為嚴(yán)重的焦慮狀態(tài),對神經(jīng)、內(nèi)分泌和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響。從心理上對患者進(jìn)行積極地暗示和干預(yù),使其對麻醉和手術(shù)進(jìn)行初步了解,可以創(chuàng)造一個(gè)良好的圍手術(shù)期環(huán)境[2],同時(shí)緩解老年患者的焦慮情緒,減輕應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的影響[3]。
研究表明,不可知的恐懼和痛苦對人心理的傷害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于可預(yù)見的恐懼和痛苦[4],術(shù)前心理干預(yù)可讓患者正確認(rèn)識和了解其所面臨的一切,提高其心理應(yīng)激水平,有利于維持生理指標(biāo)的穩(wěn)定。龐曉燕等[5]研究了術(shù)前心理干預(yù)對交感與副交感平衡的心率變異性頻域的影響,提示心理干預(yù)可以明顯地提高迷走張力,減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,心理干預(yù)組的硬膜外麻醉過程中血流動力學(xué)平穩(wěn),鎮(zhèn)靜藥使用量明顯減少,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。而對照組由于多度的緊張恐懼,對觸覺和痛覺分辨不清,多數(shù)患者麻醉和鎮(zhèn)痛效果差,血流動力學(xué)波動明顯,鎮(zhèn)靜藥使用增加。同時(shí)心理干預(yù)加強(qiáng)患者術(shù)后疼痛調(diào)控機(jī)制,改善了以前單純使用鎮(zhèn)痛藥物的局限性,可明顯促進(jìn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[6]。提高了老年患者圍麻醉期的安全性。
綜上所述,麻醉前積極的心理干預(yù)有利于緩解患者的焦慮和恐懼,可以優(yōu)化麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定,提高了老年患者圍麻醉期的安全性。
1 Maranets I,Kain ZN.Preoperative anxiety and in traopertive an esthetic requirements.Anesth Analg,1999,89:1346-1351.
2 田夏青,李瑞利,許夕霞,等.心理干預(yù)對胃癌并糖尿病患者術(shù)后恢復(fù)的影響.河北醫(yī)藥,2011,33:1739-1740.
3 白清林,閆文正,戴啟宇,等.心理干預(yù)對患者圍術(shù)期血清皮質(zhì)醇和血糖的影響.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,23:1376.
4 姜乾金主編.醫(yī)學(xué)心理學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.118-148.
5 龐曉燕,王向.圍手術(shù)期心理干預(yù)對心率變異性及疼痛耐受性的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23:715-716.
6 曹彥,強(qiáng)世莉.麻醉前心理干預(yù)對剖宮產(chǎn)患者麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析.中國誤診學(xué)雜志,2008,8:7106-7107.