張澤 郭瓊梅 周長浩

連續(xù)硬膜外麻醉是下肢手術(shù)常用的麻醉方法，然而部分患者的應(yīng)激心理和對麻醉知識的缺乏干擾了患者對麻醉效果的正確判斷。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)老年患者常常比青壯年對于手術(shù)更具有恐懼和焦慮感。研究證實(shí)，術(shù)前焦慮程度與術(shù)中麻醉藥的用量有正相關(guān)性，術(shù)前高度焦慮的患者可能在術(shù)中出現(xiàn)血壓升高、心率增快，對麻醉藥的需求量也會明顯增加，但老年患者往往不能耐受大劑量的麻醉藥［1］。本研究擬通過對高焦慮型老年患者進(jìn)行麻醉前心理干預(yù)，觀察其對連續(xù)硬膜外麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或其家屬簽署了知情同意書。選擇擇期連續(xù)硬膜外麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～75歲，體重55～65 kg，無心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無精神心理疾病史，無內(nèi)分泌疾病史，受教育程度和社會背景相近。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)法分為對照組和心理干預(yù)組，每組30例?；颊咭话闱闆r及術(shù)中情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后均進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。所有患者麻醉手術(shù)均成功實(shí)施，麻醉方法和手術(shù)方式一致。手術(shù)時(shí)間3 h內(nèi)，術(shù)前平均住院日3 d，總住院時(shí)間平均15 d。對照組行常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)準(zhǔn)備，心理干預(yù)組在常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)。

1.3 心理干預(yù)措施 心理干預(yù)組患者于手術(shù)前2 d即開始進(jìn)行心理干預(yù)治療，包括:(1)提供信息:術(shù)前向患者提供手術(shù)中的有關(guān)信息，包括手術(shù)所需體位、手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間等，講清手術(shù)的必要性，做好解釋及安慰工作，鼓勵患者勇敢面對手術(shù)，調(diào)節(jié)患者的焦慮、恐懼情緒，使患者盡可能的在心理和行為上適應(yīng)麻醉和手術(shù);(2)認(rèn)知療法:向患者介紹連續(xù)硬膜外麻醉的基本原理、步驟、可能出現(xiàn)的術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，告訴患者麻醉中和麻醉后的肢體反應(yīng)，特別是要區(qū)分主觀疼痛“疼”和客觀疼痛“感覺”，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的利與弊及手術(shù)實(shí)施的簡要過程;向患者表達(dá)麻醉醫(yī)師的關(guān)心，將鄰床或其他患者的治療經(jīng)過及手術(shù)成功的病例作為典型，增強(qiáng)其自信心，消除其對手術(shù)麻醉的誤解，達(dá)到脫敏的效果;使患者逐漸接受手術(shù)、麻醉這一現(xiàn)實(shí)。心理治療時(shí)間每天20～40 min。

1.4 麻醉實(shí)施 所有患者均實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺置管成功后，平臥位，硬膜外導(dǎo)管回抽無異常后給予試驗(yàn)量2%利多卡因3 ml，5 min后測麻醉阻滯平面后給予0.894%甲磺酸羅哌卡因12 ml。整個(gè)麻醉過程由同一麻醉醫(yī)師完成，麻醉20 min后開始手術(shù)。

1.5 指標(biāo)監(jiān)測 記錄心理干預(yù)前(T0)、麻醉前(T1)、麻醉操作中(T2)、手術(shù)開始前即刻(T3)、手術(shù)開始后30 min(T4)和術(shù)畢(T5)時(shí)患者的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，記錄術(shù)中患者要求給予鎮(zhèn)靜藥物的情況。于術(shù)后24 h和48 h通過視覺模擬評分(VSA)評估硬膜外鎮(zhèn)痛效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組MAP和 HR比較 與 T0時(shí)比較，對照組 T1～4時(shí)MAP和T1～3時(shí)HR升高(P＜0.05);與對照組比較，心理干預(yù)I組T1～4時(shí)MAP和T1～3時(shí)HR均升高(P＜0.05)。見表1。

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較n=30，±s

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較n=30，±s

注:與 T0 比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

?

2.2 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分比較 術(shù)后24 h和48 h時(shí)心理干預(yù)組評分均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分比較n=30，±s

表2 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分比較n=30，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

?

2.3 術(shù)中鎮(zhèn)靜藥使用情況 心理干預(yù)組鎮(zhèn)靜藥使用率低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者鎮(zhèn)靜藥使用情況的比較n=30，例(%)

3 討論

隨著社會步入老齡化，老年人的手術(shù)需求逐漸增多，同時(shí)由于老年患者合并其他系統(tǒng)疾病，尤其是心血管系統(tǒng)疾病較多，對麻醉和手術(shù)耐受性較差。因此保證老年患者的麻醉效果和維持圍術(shù)期血流動力學(xué)平穩(wěn)尤為重要。

患者術(shù)前的恐懼和焦慮會產(chǎn)生一系列心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，使痛閾值降低，麻醉成為手術(shù)患者重要的心理應(yīng)激原，老年患者對疾病的關(guān)注程度更高，心理承受能力較差，同時(shí)又缺乏對麻醉和手術(shù)過程的認(rèn)識，因此會出現(xiàn)更為嚴(yán)重的焦慮狀態(tài)，對神經(jīng)、內(nèi)分泌和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響。從心理上對患者進(jìn)行積極地暗示和干預(yù)，使其對麻醉和手術(shù)進(jìn)行初步了解，可以創(chuàng)造一個(gè)良好的圍手術(shù)期環(huán)境［2］，同時(shí)緩解老年患者的焦慮情緒，減輕應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的影響［3］。

研究表明，不可知的恐懼和痛苦對人心理的傷害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于可預(yù)見的恐懼和痛苦［4］，術(shù)前心理干預(yù)可讓患者正確認(rèn)識和了解其所面臨的一切，提高其心理應(yīng)激水平，有利于維持生理指標(biāo)的穩(wěn)定。龐曉燕等［5］研究了術(shù)前心理干預(yù)對交感與副交感平衡的心率變異性頻域的影響，提示心理干預(yù)可以明顯地提高迷走張力，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，心理干預(yù)組的硬膜外麻醉過程中血流動力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜藥使用量明顯減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。而對照組由于多度的緊張恐懼，對觸覺和痛覺分辨不清，多數(shù)患者麻醉和鎮(zhèn)痛效果差，血流動力學(xué)波動明顯，鎮(zhèn)靜藥使用增加。同時(shí)心理干預(yù)加強(qiáng)患者術(shù)后疼痛調(diào)控機(jī)制，改善了以前單純使用鎮(zhèn)痛藥物的局限性，可明顯促進(jìn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［6］。提高了老年患者圍麻醉期的安全性。

綜上所述，麻醉前積極的心理干預(yù)有利于緩解患者的焦慮和恐懼，可以優(yōu)化麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高了老年患者圍麻醉期的安全性。

1 Maranets I，Kain ZN.Preoperative anxiety and in traopertive an esthetic requirements.Anesth Analg，1999，89:1346-1351.

2 田夏青，李瑞利，許夕霞，等.心理干預(yù)對胃癌并糖尿病患者術(shù)后恢復(fù)的影響.河北醫(yī)藥，2011，33:1739-1740.

3 白清林，閆文正，戴啟宇，等.心理干預(yù)對患者圍術(shù)期血清皮質(zhì)醇和血糖的影響.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2006，23:1376.

4 姜乾金主編.醫(yī)學(xué)心理學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.118-148.

5 龐曉燕，王向.圍手術(shù)期心理干預(yù)對心率變異性及疼痛耐受性的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23:715-716.

6 曹彥，強(qiáng)世莉.麻醉前心理干預(yù)對剖宮產(chǎn)患者麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析.中國誤診學(xué)雜志，2008，8:7106-7107.