于文華 喬志強 叢洪良

糖尿病是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，近年來冠心病合并糖尿病的患者日漸增多，本文通過比較單純冠心病患者與冠心病合并2型糖尿病患者2組人群行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)治療預(yù)后指標，探討2型糖尿病與冠狀動脈病變特點及預(yù)后之間的關(guān)系，進一步認識糖尿病作為冠心病患者危險因素的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2010年5月天津市胸科醫(yī)院心臟科住院行冠狀動脈造影1支或以上心外膜冠狀動脈狹窄≥50%診斷冠心病、行支架術(shù)且病歷資料完整者1 356例。男960例，女396例;入選患者中合并糖尿病292例(糖尿病組)，無糖尿病1 064例(非糖尿病組)(糖尿病診斷符合2004中國糖尿病防治指南診斷標準)。2組患者性別比、年齡、高血壓病史、吸煙史、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈壓指數(shù)(PPI)、血清膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、尿酸比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，糖尿病組SYNTAX積分高于非糖尿病(P＜0.01)。見表 1。

表1 2組一般資料比較

1.2 入選標準 (1)臨床病史為患者本人提供并且資料詳實者。(2)經(jīng)CAG證實且符合以下兩種情況項者:①CAG提示至少一支血管狹窄≥70%;②臨床確診的冠心病的患者且已經(jīng)置入支架進行治療的患者。(3)PCI治療成功。排除標準:(1)血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)或出現(xiàn)心源性休克或射血分數(shù)＜40%。(2)靶病變介入治療不成功者。(3)3個月內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害。(4)住院期間發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤預(yù)期壽命小于1年患者。(5)合并心肌病或多臟器功能衰竭患者。(6)行瓣膜修補術(shù)或置換手術(shù)或心臟移植手術(shù)。(7)住院期間死亡患者。

1.3 方法 所有患者住院期間行冠狀動脈造影，常規(guī)取左前斜30°、右前斜45°及頭腳軸狀位投影，觀察冠狀動脈病變的支數(shù)及狹窄程度并計算SYNTAX積分［1］。依據(jù)SYNTAX積分劃分為高、中、低3組，SYNTAX評分0～22分為低分組，評分23～33分為中分組，評分≥33分為高分組。對比各組一般資料及心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用方差分析滿足正態(tài)性和方差齊性的計數(shù)資料采用χ2檢驗，應(yīng)用Logistic逐步回歸分析評價各危險因素與冠心病的危險性的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病組和非糖尿病組SYNTAX積分情況比較 糖尿病組在SYNTAX積分分組中，從低分組、中分組到高分組中所占比例逐漸升高，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 SYNTAX積分各組中糖尿病組和非糖尿病組比較例(%)

2.2 冠心病合并糖尿病患者與單純冠心病患者預(yù)后分析 與單純冠心病患者比較，冠心病合并糖尿病患者在隨訪期間發(fā)生心絞痛的比例較高(21.9%，11.7%，P＜0.05);糖尿病組死亡比例較高(5.5%，0.8%，P＜0.01);糖尿病組發(fā)生總的主要心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)比例較高(27.1%，15.4%，P＜ 0.05)。糖尿病組再發(fā)心肌梗死(myocardial infarction，MI)、靶血管重建(target vessel rebuild，TVR)比例較高，而卒中比例稍偏低，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 冠心病合并糖尿病患者與單純冠心病患者PCI治療1年預(yù)后分析 例(%)

2.3 多因素回歸分析結(jié)果 合并糖尿病患者中，以有無冠心病為因變量，選擇單因素分析中有意義的性別、年齡、高血壓史、吸煙史、SBP、DBP、膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、BMI、尿酸為自變量，進行l(wèi)ogistic多元回歸分析，結(jié)果性別、年齡、吸煙史、高血壓史、HDL-C進入回歸方程，其中性別和糖尿病史對冠心病有獨立的預(yù)測價值(OR=0.956，95%CI 0.942 ～0.970)。見表4。

表4 Logistic多元回歸分析結(jié)果

3 討論

SYNTAX評分系統(tǒng)提供了一種更完善、更全面的方法評估冠脈病變的嚴重程度，它不僅考慮了有意義的病變支數(shù)及它們所處的血管，而且也充分評估了每個病變各自的復雜程度，包括病變處有無鈣化、血栓，是否分叉病變及分叉病變類型等。可以看出較傳統(tǒng)冠脈病變評估方法，SYNTAX評分更好地對冠脈病變程度進行分層。一定程度上可防止因手術(shù)方式不當，所致的術(shù)后不良事件，并避免了內(nèi)外科醫(yī)師之間的爭議。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病組SYNTAX積分均值大于非糖尿病組，SYNTAX從低到高，冠心病患者在行PCI再血管化治療隨訪期間內(nèi)發(fā)生MACCE事件的比例逐漸升高。冠心病患者在行PCI再血管化治療后1年左右總體預(yù)后較好，在合并糖尿病的冠心病患者中，其SYNTAX積分均值都高于單純冠心病患者，說明糖尿病病患者病變更復雜，介入治療難度越高。

糖尿病是一種代謝性疾病，多系統(tǒng)可受累，容易導致全身血管病變。糖尿病是導致及增加冠心病發(fā)病率和死亡率的主要因素，目前冠心病在糖尿病患者中發(fā)病率為55%［2］。而在糖尿病合并冠心病患者中80%以上死于心血管病并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，是非糖尿病冠心病患者的2～4倍［3］。國內(nèi)外研究顯示，糖尿病可以加速動脈粥樣硬化的發(fā)展，而且使病變更復雜、彌漫，且糖尿病患者冠狀動脈病變較重，易出現(xiàn)多支，多處病變，病變易呈彌漫性改變［4，5］。事實上，糖尿病與冠心病之間不僅有許多共同的危險因素，比如飲食結(jié)構(gòu)、運動量少、肥胖、高血脂、高血壓等，而且二者的發(fā)病有其共同的病理生理基礎(chǔ)，即內(nèi)皮功能紊亂。研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病發(fā)生前期，已出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙，胰島內(nèi)皮細胞代償性增生，胰島微循環(huán)出現(xiàn)高灌注，而隨著糖尿病的進一步發(fā)展，內(nèi)皮功能損傷進一步加重，最終使胰島微循環(huán)灌注不足，胰島功能失代償［6］。

Logistic多元回歸分析表明，在冠心病患者中，性別和糖尿病史對冠心病有獨立的預(yù)測價值，性別是不可控制因素，而糖尿病患者一旦合并高血壓臨床預(yù)后明顯惡化。另外，合并糖尿病患者高血壓發(fā)病率高于未合并糖尿病者，這可能是因為糖尿病與高血壓有共同的病理基礎(chǔ)，即胰島素抵抗［7］。Falcone等［8］認為高血糖引起代謝紊亂，其代謝產(chǎn)物可損失血管內(nèi)皮，且糖尿病患者內(nèi)皮損傷修復較慢，代謝產(chǎn)物可促進單核細胞、淋巴細胞向損傷內(nèi)皮聚集，加劇血管內(nèi)皮損傷，促進血管收縮、管腔變窄，同時內(nèi)皮功能紊亂也能影響血管的舒縮功能，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生［9］。因此，對糖尿病患者，預(yù)防和治療糖代謝紊亂對冠心病預(yù)防有重要意義。

綜上所述，冠心病是糖尿病最常見的心血管并發(fā)癥，糖尿病可促進冠狀動脈粥樣硬化進程，作為冠心病主要的可改變危險因素，對其深入認識并實施早期積極干預(yù)可延緩合并糖尿病患者的冠狀動脈病變進展。另外，糖尿病與其他多重心血管危險因素如血糖異常等協(xié)同，通過損害血管內(nèi)皮舒張功能，參與了冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程，多項冠心病危險因素共存時尤為突出。因此，對糖尿病患者在積極降糖時，也要注意減少其他危險因素發(fā)生，可能對改善其預(yù)后具有重要意義。

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9 黃雌友，文格波.葡萄糖誘導人血管內(nèi)皮細胞凋亡及其對bax和bcl-2表達的影響.中國糖尿病雜志，2003，11:40.