于文華 喬志強 叢洪良
糖尿病是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素,近年來冠心病合并糖尿病的患者日漸增多,本文通過比較單純冠心病患者與冠心病合并2型糖尿病患者2組人群行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)治療預(yù)后指標,探討2型糖尿病與冠狀動脈病變特點及預(yù)后之間的關(guān)系,進一步認識糖尿病作為冠心病患者危險因素的作用。
1.1 一般資料 選擇2009年5月至2010年5月天津市胸科醫(yī)院心臟科住院行冠狀動脈造影1支或以上心外膜冠狀動脈狹窄≥50%診斷冠心病、行支架術(shù)且病歷資料完整者1 356例。男960例,女396例;入選患者中合并糖尿病292例(糖尿病組),無糖尿病1 064例(非糖尿病組)(糖尿病診斷符合2004中國糖尿病防治指南診斷標準)。2組患者性別比、年齡、高血壓病史、吸煙史、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈壓指數(shù)(PPI)、血清膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、尿酸比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),糖尿病組SYNTAX積分高于非糖尿病(P<0.01)。見表 1。
表1 2組一般資料比較
1.2 入選標準 (1)臨床病史為患者本人提供并且資料詳實者。(2)經(jīng)CAG證實且符合以下兩種情況項者:①CAG提示至少一支血管狹窄≥70%;②臨床確診的冠心病的患者且已經(jīng)置入支架進行治療的患者。(3)PCI治療成功。排除標準:(1)血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)或出現(xiàn)心源性休克或射血分數(shù)<40%。(2)靶病變介入治療不成功者。(3)3個月內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害。(4)住院期間發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤預(yù)期壽命小于1年患者。(5)合并心肌病或多臟器功能衰竭患者。(6)行瓣膜修補術(shù)或置換手術(shù)或心臟移植手術(shù)。(7)住院期間死亡患者。
1.3 方法 所有患者住院期間行冠狀動脈造影,常規(guī)取左前斜30°、右前斜45°及頭腳軸狀位投影,觀察冠狀動脈病變的支數(shù)及狹窄程度并計算SYNTAX積分[1]。依據(jù)SYNTAX積分劃分為高、中、低3組,SYNTAX評分0~22分為低分組,評分23~33分為中分組,評分≥33分為高分組。對比各組一般資料及心血管事件發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件,計量資料以表示,采用方差分析滿足正態(tài)性和方差齊性的計數(shù)資料采用χ2檢驗,應(yīng)用Logistic逐步回歸分析評價各危險因素與冠心病的危險性的關(guān)系,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 糖尿病組和非糖尿病組SYNTAX積分情況比較 糖尿病組在SYNTAX積分分組中,從低分組、中分組到高分組中所占比例逐漸升高,且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。
表2 SYNTAX積分各組中糖尿病組和非糖尿病組比較例(%)
2.2 冠心病合并糖尿病患者與單純冠心病患者預(yù)后分析 與單純冠心病患者比較,冠心病合并糖尿病患者在隨訪期間發(fā)生心絞痛的比例較高(21.9%,11.7%,P<0.05);糖尿病組死亡比例較高(5.5%,0.8%,P<0.01);糖尿病組發(fā)生總的主要心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCE)比例較高(27.1%,15.4%,P< 0.05)。糖尿病組再發(fā)心肌梗死(myocardial infarction,MI)、靶血管重建(target vessel rebuild,TVR)比例較高,而卒中比例稍偏低,但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。
表3 冠心病合并糖尿病患者與單純冠心病患者PCI治療1年預(yù)后分析 例(%)
2.3 多因素回歸分析結(jié)果 合并糖尿病患者中,以有無冠心病為因變量,選擇單因素分析中有意義的性別、年齡、高血壓史、吸煙史、SBP、DBP、膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、BMI、尿酸為自變量,進行l(wèi)ogistic多元回歸分析,結(jié)果性別、年齡、吸煙史、高血壓史、HDL-C進入回歸方程,其中性別和糖尿病史對冠心病有獨立的預(yù)測價值(OR=0.956,95%CI 0.942 ~0.970)。見表4。
表4 Logistic多元回歸分析結(jié)果
SYNTAX評分系統(tǒng)提供了一種更完善、更全面的方法評估冠脈病變的嚴重程度,它不僅考慮了有意義的病變支數(shù)及它們所處的血管,而且也充分評估了每個病變各自的復雜程度,包括病變處有無鈣化、血栓,是否分叉病變及分叉病變類型等。可以看出較傳統(tǒng)冠脈病變評估方法,SYNTAX評分更好地對冠脈病變程度進行分層。一定程度上可防止因手術(shù)方式不當,所致的術(shù)后不良事件,并避免了內(nèi)外科醫(yī)師之間的爭議。
本研究結(jié)果顯示,糖尿病組SYNTAX積分均值大于非糖尿病組,SYNTAX從低到高,冠心病患者在行PCI再血管化治療隨訪期間內(nèi)發(fā)生MACCE事件的比例逐漸升高。冠心病患者在行PCI再血管化治療后1年左右總體預(yù)后較好,在合并糖尿病的冠心病患者中,其SYNTAX積分均值都高于單純冠心病患者,說明糖尿病病患者病變更復雜,介入治療難度越高。
糖尿病是一種代謝性疾病,多系統(tǒng)可受累,容易導致全身血管病變。糖尿病是導致及增加冠心病發(fā)病率和死亡率的主要因素,目前冠心病在糖尿病患者中發(fā)病率為55%[2]。而在糖尿病合并冠心病患者中80%以上死于心血管病并發(fā)癥,其中75%死于冠心病,是非糖尿病冠心病患者的2~4倍[3]。國內(nèi)外研究顯示,糖尿病可以加速動脈粥樣硬化的發(fā)展,而且使病變更復雜、彌漫,且糖尿病患者冠狀動脈病變較重,易出現(xiàn)多支,多處病變,病變易呈彌漫性改變[4,5]。事實上,糖尿病與冠心病之間不僅有許多共同的危險因素,比如飲食結(jié)構(gòu)、運動量少、肥胖、高血脂、高血壓等,而且二者的發(fā)病有其共同的病理生理基礎(chǔ),即內(nèi)皮功能紊亂。研究發(fā)現(xiàn),在糖尿病發(fā)生前期,已出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙,胰島內(nèi)皮細胞代償性增生,胰島微循環(huán)出現(xiàn)高灌注,而隨著糖尿病的進一步發(fā)展,內(nèi)皮功能損傷進一步加重,最終使胰島微循環(huán)灌注不足,胰島功能失代償[6]。
Logistic多元回歸分析表明,在冠心病患者中,性別和糖尿病史對冠心病有獨立的預(yù)測價值,性別是不可控制因素,而糖尿病患者一旦合并高血壓臨床預(yù)后明顯惡化。另外,合并糖尿病患者高血壓發(fā)病率高于未合并糖尿病者,這可能是因為糖尿病與高血壓有共同的病理基礎(chǔ),即胰島素抵抗[7]。Falcone等[8]認為高血糖引起代謝紊亂,其代謝產(chǎn)物可損失血管內(nèi)皮,且糖尿病患者內(nèi)皮損傷修復較慢,代謝產(chǎn)物可促進單核細胞、淋巴細胞向損傷內(nèi)皮聚集,加劇血管內(nèi)皮損傷,促進血管收縮、管腔變窄,同時內(nèi)皮功能紊亂也能影響血管的舒縮功能,促進動脈粥樣硬化的發(fā)生[9]。因此,對糖尿病患者,預(yù)防和治療糖代謝紊亂對冠心病預(yù)防有重要意義。
綜上所述,冠心病是糖尿病最常見的心血管并發(fā)癥,糖尿病可促進冠狀動脈粥樣硬化進程,作為冠心病主要的可改變危險因素,對其深入認識并實施早期積極干預(yù)可延緩合并糖尿病患者的冠狀動脈病變進展。另外,糖尿病與其他多重心血管危險因素如血糖異常等協(xié)同,通過損害血管內(nèi)皮舒張功能,參與了冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程,多項冠心病危險因素共存時尤為突出。因此,對糖尿病患者在積極降糖時,也要注意減少其他危險因素發(fā)生,可能對改善其預(yù)后具有重要意義。
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