陳俊軼 董躍華 曹蕾春 馬愛君 李建英 韓文君 呂品 李有亮

重癥肺炎是臨床常見的急危重癥，病情來勢(shì)兇猛，死亡率高［1］。在重癥肺炎患者中，心力衰竭是其最常見的并發(fā)癥之一，其死亡率在ICU病房中極高。連續(xù)性血液凈化(CBP)是通過凈化設(shè)備清除體內(nèi)炎性介質(zhì)、水、電解質(zhì)以及蓄積的藥物和毒物的一種治療技術(shù)，臨床上廣泛應(yīng)用于急、慢性腎衰竭等疾病的治療［2］。它通過安全、有效的清除機(jī)體過多的水分和溶質(zhì)減輕心臟負(fù)荷，從而改善心功能，是當(dāng)前治療頑固性心力衰竭的重要方法。我院對(duì)60例重癥肺炎合并心力衰竭患者進(jìn)行CBP治療，為臨床廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2010年12月張家口市第一醫(yī)院ICU住院的重癥肺炎合并心力衰竭患者60例，其中男35例，女25例;年齡48～68歲，平均年齡(57±20)歲。心功能分級(jí)參照NYHA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者均為Ⅳ級(jí)。主要臨床表現(xiàn)為:胸悶喘憋、心動(dòng)過速、紫紺、呼吸困難、尿少、水腫、端坐呼吸等。60例患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和CBP治療組，各30例，CBP治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予CBP治療。2組患者年齡、性別比等一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查:患者入院時(shí)常規(guī)做心電圖、胸片檢查，使用美國惠普77020超聲系統(tǒng)測(cè)量心力衰竭患者心力衰竭期左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)。

1.2.2 血清腦利鈉尿肽(BNP)檢測(cè):受檢者均于入院次日清晨抽取空腹靜脈血3 ml，儲(chǔ)存在EDTA抗凝管中，3 000 r/min離心10 min，取上清液，－70℃保存?zhèn)溆茫袠?biāo)本統(tǒng)一測(cè)定。血清BNP水平采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.2.3 治療:常規(guī)治療組患者給予鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、抗生素等常規(guī)治療，CBP治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用CBP治療。CBP治療具體過程為:使用百特ACCURA血濾機(jī)及聚丙烯晴膜(AN69 prisma100)濾器對(duì)患者進(jìn)行24 h連續(xù)治療，置換液自行配置，治療時(shí)間視病情輕重制定，可持續(xù)24～72 h。通過中心靜脈留置導(dǎo)管建立血管通路，血流速150～180 ml/min，置換液流速2.5～4 L/h，低分子肝素抗凝，劑量參照患者凝血指標(biāo)。

1.3 監(jiān)控指標(biāo) 治療前后患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、BNP、LVEF、CI等指標(biāo)的變化及患者胸悶、氣促、水腫等癥狀體征的變化。

1.4 療效評(píng)定 參照杜莉等［3］的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，總有效率=(顯效+有效)例數(shù) /患者總例數(shù):(1)顯效:經(jīng)治療后心力衰竭癥狀、體征及檢查指標(biāo)顯著改善，心功能≥Ⅱ級(jí)，尿量增多，患者停止透析;(2)有效:經(jīng)治療后心力衰竭癥狀、體征及檢查指標(biāo)有所改善，心功能≥Ⅰ級(jí)，尿量沒有明顯增多，仍需透析治療;(3)無效:治療后心力衰竭癥狀、體征及檢查指標(biāo)沒有改善，患者病情加重或因不能耐受血濾而終止治療，最終死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 CBP治療組療效顯著好于常規(guī)治療組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 n=30，例(%)

2.2 常規(guī)治療組和CBP治療組治療前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 治療前，2組心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且與常規(guī)治療組治療后比較，CBP治療組治療后以上指標(biāo)改善尤為顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較n=30，±s

表2 2組治療前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較n=30，±s

注:與常規(guī)治療組比較，*P ＜0.05

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2.3 2組患者治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，2組血清 BNP、LVEF、CI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且與常規(guī)治療組治療后比較，CBP治療組治療后以上指標(biāo)改善尤為顯著(P＜0.05)。見表3。

表3 2組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較n=30，±s

表3 2組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較n=30，±s

注:與常規(guī)治療組比較，*P ＜0.05

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3 討論

重癥肺炎是由多種病原微生物感染引起的內(nèi)科常見病、多發(fā)病，其病情重，病死率高。目前重癥肺炎合并心力衰竭是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。其發(fā)病主要是由于肺的通氣和換氣功能障礙造成組織缺氧、CO2潴留、酸中毒和高碳酸血癥，刺激機(jī)體分泌兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺小動(dòng)脈痙攣、低氧性肺動(dòng)脈高壓，加重了心臟負(fù)荷，逐漸發(fā)展至心力衰竭。目前認(rèn)為，重癥肺炎損害心肌除了病原微生物的直接作用外，細(xì)菌內(nèi)毒素及其代謝產(chǎn)物導(dǎo)致機(jī)體炎性介質(zhì)產(chǎn)生增多，最終引起全身微循環(huán)障礙和多器官受損。因此，重癥肺炎合并心力衰竭的發(fā)生發(fā)展除與嚴(yán)重的細(xì)菌、病毒感染有關(guān)以外，也與機(jī)體防御機(jī)制過度激活，多種炎性因子的過量釋放密不可分。

心力衰竭是心臟疾病發(fā)展到末期的嚴(yán)重階段，對(duì)生命健康危害極大。由于心排血量降低，腎灌注不足，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，小動(dòng)脈收縮，心臟前后符合加重。這種情況下，常規(guī)藥物治療已經(jīng)無法發(fā)揮功效，CBP已經(jīng)成為治療心力衰竭的有效方法［2］，其治療原理是模擬腎臟的排泄功能，有效清除體內(nèi)的代謝廢物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，改善心功能。相對(duì)于間歇性血液凈化的治療方法，CBP治療方式更為連續(xù)緩慢，其優(yōu)點(diǎn)如下［4，5］:(1)保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。間歇性血液凈化由于濾過大量液體容易造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，患者極易發(fā)生低血壓、全身水腫等并發(fā)癥。然而CBP作用緩慢而持續(xù)，機(jī)體可以逐漸適應(yīng)變化的血流動(dòng)力學(xué)，更為符合生理狀態(tài)。(2)清除水和溶質(zhì)的效率高。間歇血液凈化至少需要每周3～6次的治療次數(shù)才能與正常狀況下腎對(duì)代謝物質(zhì)的清除能力相比，而CBP通過其連續(xù)不間斷的作用，更為有效的清除溶質(zhì)和炎性因子，更有利于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(3)處理液體負(fù)荷的能力強(qiáng)。臨床醫(yī)生可以更為方便的采取營養(yǎng)支持措施，而不加重患者的液體負(fù)荷，對(duì)心功能起到保護(hù)作用［6］。

本實(shí)驗(yàn)采用CBP治療30例重癥肺炎合并心力衰竭患者，觀察治療前后患者心功能各項(xiàng)治療的變化。結(jié)果顯示，經(jīng)CBP治療后臨床總有效率為90.0%，且與常規(guī)治療組治療后比較，CBP治療組治療后心率、呼吸頻率、血壓、PaO2等指標(biāo)改善尤為顯著。由此可見，CBP治療較常規(guī)治療更能顯著改善患者的心肺功能，達(dá)到臨床治療目的。其治療機(jī)制可能是CBP治療能有效維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，清除炎性因子及心臟抑制因子等作用，從而患者心功能得以改善。

總之，重癥肺炎合并心力衰竭患者，可以應(yīng)用CBP進(jìn)行救治。CBP治療可連續(xù)清除患者體內(nèi)水分、電解質(zhì)及毒素，其優(yōu)點(diǎn)是較好的維持了血液流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，長期治療可顯著改善患者的癥狀，臨床工作中是治療心力衰竭的一種有效方法，尤其對(duì)于常規(guī)治療效果不佳的患者，應(yīng)及早采用CBP治療。

1 郭琦，黎毅敏，鐘南山，等.重癥肺炎及感染性休克的集束治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18:286-292.

2 Canaud B，Leray-Moragues H，Garred LJ，et al.Slow isolated ultrafiltration for the treatment of congestive heart failure .Am J Kidney Dis，1996，28:S67-S73.

3 杜莉，趙雪紅.血液凈化治療難治性心力衰竭16例分析.臨床軍醫(yī)雜志，2007，35:946-947.

4 李澤民，王雪花，趙建榮，等.參麥注射液對(duì)連續(xù)性血液凈化用于MODS患者中呼吸和循環(huán)障礙功能改善的時(shí)效性影響.河北醫(yī)藥，2011，33:2157-2159.

5 拜合提尼沙·吐爾地，于湘友.連續(xù)性血液凈化治療多臟器功能障礙綜合征的研究進(jìn)展.新疆醫(yī)學(xué)，2010，40:100-103.

6 周鳳映，蔡迅，劉惠霞，等.連續(xù)性血液凈化治療頑固伴心力衰竭的護(hù)理干預(yù).中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5:170-171.