徐漠研，張昕，孟立珊，安林靜，孟園，劉力暢

（1.解放軍第302醫(yī)院院長辦公室，北京100039；2.解放軍第302醫(yī)院肝臟腫瘤診療與研究中心；3解放軍第302醫(yī)院肝纖維化診療中心；4.解放軍第302醫(yī)院綜合門診部）

原發(fā)性肝癌是臨床常見惡性腫瘤之一，因其早期癥狀不明顯，容易被臨床漏診，大多數(shù)患者確診時已經(jīng)屬于中晚期，并因此失去手術(shù)機(jī)會而只得選擇非手術(shù)治療［1］。氬氦刀治療后，患者會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，是其長期住院治療的主要原因之一，在一定程度上影響了患者后續(xù)治療方案的實(shí)施。特別是嚴(yán)重的并發(fā)癥會影響患者的預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡。本文回顧分析我中心患者相關(guān)資料，歸納原發(fā)性肝癌氬氦刀術(shù)后的并發(fā)癥，探討其防治方法和護(hù)理措施，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 回顧性分析2008－2011年在解放軍第302醫(yī)院腫瘤中心治療的640例原發(fā)性肝癌氬氦刀術(shù)后患者的臨床資料，統(tǒng)計患者治療后1個月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥及其護(hù)理記錄，歸納術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防性護(hù)理應(yīng)對方案。本組患者男350例、女290例；年齡25～75歲，平均（49.5±20.7）歲，所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗室或組織病理檢查等確診。所選病例同時符合下列條件：（1）無明顯心肺腎等重要器官器質(zhì)性病變；（2）肝功能ChildA－C級；（3）健側(cè)肝臟門靜脈內(nèi)無癌栓，肝內(nèi)膽管內(nèi)無癌栓。

1.2 手術(shù)方法 使用第三代氬氦刀治療系統(tǒng)采取局部麻醉至肝被膜，先行皮膚小切口，B超或CT引導(dǎo)下將經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneous transhe－patic cholangiography，PTC）針穿刺至腫瘤內(nèi)，拔出針芯，導(dǎo)入導(dǎo)絲，拔出穿刺針沿導(dǎo)絲置入帶鞘的擴(kuò)張管，取出導(dǎo)絲和擴(kuò)張管，僅留置非金屬鞘管，然后沿鞘管插入超導(dǎo)刀至腫瘤部位，通入氬氣治療。開啟氬氣冷凍，使病灶中央溫度達(dá)到－120～－160℃關(guān)閉氬氣；開啟氦氣，快速升溫至30℃，關(guān)閉氦氣；重復(fù)2次，退出氬氦刀，以吸收性止血綾填塞穿刺針道，治療結(jié)束。

1.3 結(jié)果 640例患者在手術(shù)中和手術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的情況，具體見表1。

表1 氬氦刀治療術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況（N＝640）

2 護(hù)理

2.1 皮膚護(hù)理 氬氦刀過程中超低溫導(dǎo)致刀道局部凍傷，分為Ⅰ、Ⅱ度凍傷［1］。對于可能出現(xiàn)周圍組織凍傷的患者，術(shù)中用溫鹽水手套袋保護(hù)皮膚或用干紗布隔離皮膚［2］，用這種方法對周圍組織保溫，可較好解決皮膚凍傷問題［3］。皮膚凍傷處術(shù)后要保持傷口局部干燥，傷口以安爾碘棉簽消毒，2次／d；無菌輸液貼或無菌紗布覆蓋有淤血處，及時涂抹多磺酸黏多糖軟膏，2次／d；必要時給予局部氧療，5～6L／min，3～4次／d，5～10min／次。

2.2 疼痛護(hù)理 疼痛多與吸收性止血綾填塞穿刺針道刺激肝包膜及腫瘤壞死［1］、與腹帶包扎過緊、與持續(xù)胸腹部被動體位有關(guān)。針對疼痛患者，護(hù)理人員主要是加強(qiáng)術(shù)前指導(dǎo)和心理護(hù)理。如術(shù)前給患者講解術(shù)后疼痛的原因、程度、持續(xù)時間、疼痛耐受性的個體差異等，以減少患者的焦慮情緒。術(shù)前常規(guī)性給予鹽酸哌替啶500mg肌內(nèi)注射，地西泮10mg肌內(nèi)注射。術(shù)后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，聽取患者主訴，密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度等。觀察腹帶包扎松緊是否合適。把手伸進(jìn)患者后背，按摩肩背部和腰部。對于疼痛較輕能耐受者不予鎮(zhèn)痛處理，并告知患者肝區(qū)疼痛，腹痛是術(shù)后正常反應(yīng)，短期內(nèi)可自行減輕或消失，耐心向患者做好解釋工作。對于疼痛較重者，在診斷明確的情況下，遵循疼痛三階梯治療原則給藥。

2.3 消化道護(hù)理 麻醉鎮(zhèn)痛藥物等刺激迷走神經(jīng)，引起反射性興奮，易引起惡心、嘔吐、呃逆等消化道癥狀。在護(hù)理上，術(shù)前1d應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化的食物，手術(shù)前禁食；術(shù)中預(yù)先給予止吐藥物；耐心向患者講解嘔吐的原因，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，提高心理耐受力；術(shù)后及時清理嘔吐物，給予按壓內(nèi)關(guān)穴位；適當(dāng)給予止吐劑，鼓勵進(jìn)清淡易消化飲食；第2天鼓勵患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。出現(xiàn)呃逆時可掐按內(nèi)關(guān)穴、少商穴及掐按中指、刮眉棱骨，術(shù)后指導(dǎo)患者用長吸管飲水，防止發(fā)生嗆咳，呃逆嚴(yán)重者給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射或普魯卡因4ml口服。

2.4 發(fā)熱護(hù)理 冷凍后腫瘤細(xì)胞壞死釋放致熱源引起吸收熱。囑患者多飲水，同時向患者解釋說明術(shù)后短期內(nèi)發(fā)熱為術(shù)后常見的癥狀，為暫時性的。發(fā)熱為腫瘤壞死引起的吸收熱，隨著時間推移可逐漸恢復(fù)正常，在思想上消除患者緊張與疑慮?；颊咝g(shù)后體溫不超過38.5℃，不予特殊處理，囑其臥床休息，多飲水。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，體溫多在3～5d恢復(fù)正常。體溫超過38.5℃者，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥或柴胡肌內(nèi)注射或予以吲哚美辛栓納肛，同時配合物理降溫。

2.5 排尿護(hù)理 患者術(shù)后因情緒緊張，被動平臥位，改變了排尿習(xí)慣，因而不能自行排尿。術(shù)前向患者講解手術(shù)的相關(guān)知識，使患者了解手術(shù)流程，指導(dǎo)患者術(shù)前1～2d練習(xí)床上排尿。術(shù)后給予膀胱處熱敷或按摩，聽流水聲刺激排尿。

2.6 出血護(hù)理 抗癌藥物反流引起胃黏膜損害、劇烈嘔吐和呃逆，引起食管、胃底靜脈曲張破裂，肝功能損害導(dǎo)致凝血功能障礙［4］，易引發(fā)消化道出血。對伴有門靜脈高壓引發(fā)胃底及食管靜脈曲張的患者加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，避免粗糙帶骨帶刺食物，積極治療嘔吐和呃逆。遵醫(yī)囑應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑等，嚴(yán)密觀察患者消化道出血征象，一旦發(fā)生嘔血便血，絕對臥床休息，動態(tài)監(jiān)測生命體征、尿量，依據(jù)神志、血壓、脈搏、尿量及末梢循環(huán)情況判斷出血量，遵醫(yī)囑立即止血、輸血、補(bǔ)液等治療。

2.7 腸道護(hù)理 術(shù)前腸道清潔不充分、術(shù)后臥床24h、止痛藥物的使用等都可使腸蠕動減慢，導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生。指導(dǎo)患者術(shù)前晚餐進(jìn)食清淡易消化食物，術(shù)前禁食，排空大便，如大便排出不暢，給予清潔灌腸，確保腸道通暢。術(shù)后詢問患者是否肛門排氣，術(shù)后3d未排大便者，給予清潔灌腸。

3 小結(jié)

原發(fā)性肝癌是我國的常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率居惡性腫瘤第3位。由于肝臟強(qiáng)大的代償功能，大部分肝癌在發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期且多伴有肝硬化，錯過了最佳手術(shù)治療時機(jī)［5］。氬氦刀治療術(shù)的近期療效顯著，是目前國內(nèi)外普遍使用并公認(rèn)的有效治療方法，不僅可使腫瘤縮小，改善臨床癥狀，還具有微創(chuàng)性可重復(fù)性、療效強(qiáng)、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。在治療過程中腫瘤組織壞死后可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，對患者的生理心理產(chǎn)生一定的影響，甚至影響其后續(xù)治療或產(chǎn)生輕生的念頭。因此，重視術(shù)前病例的選擇，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后加強(qiáng)保肝對癥治療，密切觀察病情變化，認(rèn)真落實(shí)各項護(hù)理措施，加強(qiáng)心理護(hù)理，減少或防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可明顯提高患者的治療效果，提升患者的生活質(zhì)量。

［1］安林靜，張昕，王新真，等.經(jīng)皮肝穿刺氬氦刀靶向治療肝癌不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志：下旬刊，2007，23（9C）：1－2.

［2］林娟，隋永紅，管付巖，等.76例腫瘤氬氦刀冷凍治療并發(fā)癥護(hù)理［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2005，10（2）：197－198.

［3］張宗成，李凱斌，蔣健霄，等.氬氦刀治療晚期肺癌的臨床觀察［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2003，8（3）：193－194：197

［4］周玉珍.肝動脈化療碘油栓塞并發(fā)癥的分析與護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2007，21（17）：1515－1516.

［5］徐克誠，江石湖.消化病現(xiàn)代治療［M］.上海：上海教育出版社，2001：345－358.