傅曉娟，韓曉琴，周曼穎

（1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210002；

2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 訓(xùn)練中心）

急性青魚膽中毒伴左腎出血患者一例的急救護(hù)理

傅曉娟1，韓曉琴1，周曼穎2

（1.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210002；

2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 訓(xùn)練中心）

青魚膽，《本草綱目》中記載“苦寒有毒，入肝腎經(jīng)，泄熱明目，治目赤腫痛，翳障，喉痹，熱瘡”。我國部分地區(qū)民間有服魚膽治療支氣管炎、高血壓病及眼病等的習(xí)俗［1］。魚膽中含有氰氫酸、組胺等多種致命物質(zhì)，經(jīng)口服吸收入血后可導(dǎo)致腎、肝、心等多器管的損害，中毒發(fā)病急、癥狀重、變化快［2］。魚膽中毒伴腎臟出血更會(huì)增加疾病的復(fù)雜性。2010年12月，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院成功救治1例青魚膽中毒伴左腎出血、急性腎功能衰竭患者，現(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，52歲，因咳嗽10余天于2010年12月17日中午溫水沖服青魚膽1枚，服后約30 min開始出現(xiàn)頻繁嘔吐，上腹陣痛，解黃稀便4～5次，出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失2次，經(jīng)當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院血液透析等治療，尿量約200 ml／d，無明顯嘔吐，全身仍浮腫，特別顏面部浮腫明顯，睜眼困難。為進(jìn)一步治療，患者于12月20日轉(zhuǎn)入我院急診監(jiān)護(hù)室。入院時(shí)神志清楚，顏面部浮腫明顯，有惡心，無嘔吐，體溫36.5℃，脈搏62次／min，呼吸17次／min，血壓130／70 mm Hg；查血結(jié)果：肌酐379μmol／L，尿素氮22.5 mmol／L，尿酸522μmol／L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶1051 U／L，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶92 U／L，血清鉀3.8 mmol／L，鈉135 mmol／L，氯94 mmol／L，白細(xì)胞11.5×109／L，血紅蛋白105 g／L。入院后由我院多科專家緊急會(huì)診，給予連續(xù)性腎替代療法、保心保肝等治療。入院當(dāng)晚約20：00患者突發(fā)左中腹部疼痛，B超提示肝、脾、腎周圍及盆腔少量積液，追問病史，在發(fā)病當(dāng)日短暫意識(shí)喪失時(shí)存在可疑跌傷病史。次日凌晨2：00患者左下腹至左腰部疼痛加劇，左腎區(qū)叩痛明顯，壓痛點(diǎn)固定，心率114次／min，血壓79／48 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa），患者出現(xiàn)失血性休克癥狀，床邊復(fù)查B超提示左腎包膜下積液較前增加，腹腔穿刺有不凝血，考慮患者可能是外傷性左腎損傷，血液透析后腹膜后出血，停止連續(xù)性腎替代療法治療，給予止血、輸血，囑患者止動(dòng)、絕對臥床、禁翻身及拍背；6：30做CT，提示左腎挫裂傷，左腎包膜下出血；13：00行“左腎動(dòng)脈＋腹腔動(dòng)脈＋腸系膜上動(dòng)脈＋腸系膜下動(dòng)脈”造影術(shù)，見“左腎上極點(diǎn)狀畸形血管團(tuán)、左腎包膜動(dòng)脈點(diǎn)狀出血”；在局部麻醉下行左鎖骨下中心靜脈置管術(shù)；24 h尿量300 ml。入院第3天患者體溫升高至38℃，24 h尿量300 ml，血肌酐較前升高，中心靜脈壓波動(dòng)在13 cm H2O左右。第4天患者出現(xiàn)雙側(cè)大陰唇水腫，入院時(shí)陰道見暗紅色流血，量少，色暗，經(jīng)婦產(chǎn)科會(huì)診排除妊娠，體溫37.5℃，左側(cè)下腹仍有疼痛，24 h尿量630 ml，血肌酐465μmol／L，尿素氮22.4 mmol／L，尿酸455μmol／L。第5天患者尿量開始增加，24 h尿量1550 ml，眼瞼浮腫減輕。

1.2 治療方法 給予連續(xù)性血液透析治療，利尿、抗毒、抗炎、抗過敏，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂及保心、肝及腎治療；介入治療左腎出血，給予止血、輸紅細(xì)胞懸液、血漿、補(bǔ)充血容量及抗休克治療；給予抗感染及降溫治療；加強(qiáng)對癥及全身支持治療，同時(shí)給予精心護(hù)理。

1.3 治療結(jié)果 患者入院第2天介入治療后左腎出血停止；第8天患者24 h尿量2100 ml，血肌酐310μmol／L，尿素氮17.2 mmol／L，會(huì)陰部水腫減輕，眼瞼無浮腫；第10天24 h尿量2480 ml，血肌酐238μmol／L，尿素氮14.1 mmol／L；第20天肝腎功能轉(zhuǎn)好，左側(cè)下腹壓痛輕微，第22天腎臟CT示血腫明顯吸收，肝腎功能基本正常，第31天康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理

2.1.1 連續(xù)性血液透析的護(hù)理 患者入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的急性腎功能損害，給予床邊連續(xù)性血液透析13 h，血流量200 ml／min，脫水量為4000 ml。透析前向患者及家屬解釋治療目的、方法及注意事項(xiàng)，以取得合作。透析治療過程中，嚴(yán)密觀察患者生命體征、透析器及動(dòng)靜脈壓各透析參數(shù)的變化。（1）密切觀察患者有無心慌、惡心、嘔吐、嗜睡、出冷汗、低血壓等失衡綜合征情況；（2）密切觀察穿刺部位有無滲血及血腫；（3）密切監(jiān)測血壓、心率、心律的變化，因?yàn)檠和肝鏊宄乃种饕獊碜约?xì)胞外液，對循環(huán)血量影響較大［3－5］。因透析過程中患者出現(xiàn)左下腹伴左腰部疼痛并逐漸加重，考慮可能是外傷性左腎損傷，血液透析后腹膜后出血，因此及時(shí)停止血液透析治療，

2.1.2 介入治療的護(hù)理 術(shù)前向患者介紹治療的目及注意事項(xiàng)，給患者吸氧、保暖、監(jiān)測血壓、脈搏、建立靜脈通道，觀察股、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎后用砂袋壓迫6～8 h，以防出血，拔管8 h內(nèi)患者手術(shù)肢體完全制動(dòng)，絕對平臥24 h；監(jiān)測患者脈搏、呼吸及血壓1次／h直至血壓平穩(wěn)；觀察穿刺點(diǎn)傷口有無出血、滲血，術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色，溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況［6］。

2.1.3 急性腎功能衰竭的護(hù)理 囑患者絕對臥床休息，密切觀察病情，監(jiān)測24 h尿量及各項(xiàng)指標(biāo)變化。少尿期限制液體輸入量，控制液體滴數(shù)，防止水鈉潴留引發(fā)肺、腦水腫等并發(fā)癥，準(zhǔn)確記錄液體出入量，飲食以低鹽、低蛋白、高熱量為主；多尿期給予優(yōu)質(zhì)蛋白，高維生素飲食，注意給予補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉，避免低鉀、低鈉血癥出現(xiàn)［7］。

2.1.4 腎臟出血的護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化及心、肝、腎等功能情況，觀察左下腹及左腰部疼痛性質(zhì)、程度及范圍的變化，判斷出血休克程度及微循環(huán)障礙情況，定時(shí)評(píng)估尿量及顏色變化，囑患者穩(wěn)定情緒，絕對臥床休息，及時(shí)給予止血、輸血、輸液及抗感染等治療，維持充足的循環(huán)血量，預(yù)防各種并發(fā)癥。

2.2 消化系統(tǒng)的護(hù)理 患者服魚膽約30 min出現(xiàn)頻繁嘔吐、上腹疼痛、腹瀉等癥狀。魚膽中毒首發(fā)癥狀為胃腸道的反應(yīng)，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)肝腎功能損害，體內(nèi)代謝物質(zhì)的積聚，進(jìn)一步加重胃腸道反應(yīng)。嘔吐后溫開水漱口，觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，指導(dǎo)患者補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素，少食多餐，以保護(hù)消化系統(tǒng)。

2.3 心理護(hù)理 中毒發(fā)病急、病情重，患者存在緊張及恐懼心理，加上其家庭經(jīng)濟(jì)條件較差，治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，易出現(xiàn)急躁、焦慮及沮喪的情緒。因此，護(hù)理人員在工作中，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，多與患者交流，耐心安慰開導(dǎo)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.4 其他護(hù)理 患者入院第3天體溫升高，按醫(yī)囑給予抗感染、降溫等治療，監(jiān)測體溫變化；少尿期及多尿期患者易并發(fā)霉菌感染，需做好相應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理；患者無明顯出血時(shí)鼓勵(lì)患者在床上輕翻身，防壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生；患者陰道流血考慮是月經(jīng)來潮，會(huì)陰部腫脹給予50%硫酸鎂濕敷，治療效果明顯。

2.5 出院指導(dǎo)及健康教育 指導(dǎo)患者2～3個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)，以防腎臟繼發(fā)性出血；注意休息，防止感冒，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，定期復(fù)查肝腎功能；增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，不聽信偏方，普及魚膽有毒的知識(shí)，避免類似情況發(fā)生。

3 小結(jié)

魚膽中毒目前尚無有效的解毒藥物，其病情的發(fā)展又可導(dǎo)致肝、腎等多器管功能損害［8－9］。本例患者成功救治的關(guān)鍵，主要在于盡早應(yīng)用血液透析，清除魚膽毒物、致病因子及代謝廢物，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕急性中毒癥狀；其次是采用具有診斷與治療雙重效果的介入方法，腎臟出血診斷準(zhǔn)確止血有效。護(hù)理的重點(diǎn)是嚴(yán)密監(jiān)測病情，做好血液透析、介入治療、急性腎功能衰竭及腎臟出血的護(hù)理，注意加強(qiáng)心理護(hù)理及健康指導(dǎo)等，以確保救治效果。

急性魚膽中毒；急性腎功能衰竭；腎臟出血；急救護(hù)理

［1］王麗萍，高巖.血液透析治療魚膽中毒致急性腎功能衰竭11例臨床分析［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32（2）：230－231.

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［6］王然，曹瑞云.血液透析聯(lián)合血液灌流救治魚膽中毒的護(hù)理［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（26）：210－211.

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2013－01－28 【修回日期】 2013－05－23

傅曉娟，本科，護(hù)師，主要從事急救護(hù)理工作

周曼穎，E－mail：zmanying7＠yahoo.com.cn

10.3969／j.issn.1008－9993.2013.18.018

R595.8

A

1008－9993（2013）18－0046－02

（本文編輯：沈園園）

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