蘇 鑫，高鑄燁，張慶翔，陳 艷，李立志，史大卓，呂樹錚

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心脈瘀阻為冠心?。–HD）的主要病機(jī)之一，血瘀證伴隨著CHD發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程［1］。近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈造影（CAG）已經(jīng)成為CHD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，Gensini評(píng)分對(duì)于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度是一項(xiàng)非常有意義的評(píng)估方法［2］。既往對(duì)冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)與血瘀證的相關(guān)性研究顯示，血瘀證與冠狀動(dòng)脈病變密切相關(guān)，但既往研究較少報(bào)道Gensini評(píng)分與血瘀證的相關(guān)性［3-5］。為減少血運(yùn)重建干預(yù)對(duì)Gensini評(píng)分和血瘀證計(jì)分的影響，本研究對(duì)未經(jīng)血運(yùn)重建干預(yù)的冠心病患者進(jìn)行研究，分析Gensini評(píng)分與血瘀證計(jì)分及中醫(yī)證候分布之間的相關(guān)性，以期為臨床辨證治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷》［6］標(biāo)準(zhǔn)，且選擇性冠狀動(dòng)脈造影左主干狹窄≥30%，或其他血管狹窄≥50%者。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：CHD辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)1990年10月修訂的《CHD中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［7］。血瘀證診斷參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì)制定的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［8］，血瘀證計(jì)分參照《活血化瘀研究與臨床》［9］進(jìn)行評(píng)分。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選病例均符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且既往未行血運(yùn)重建術(shù)而初次行CAG檢查，左主干狹窄≥30%，或其他主要分支血管狹窄≥50%；年齡≤75歲；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近1個(gè)月內(nèi)感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)史；活動(dòng)性結(jié)核病或風(fēng)濕免疫疾病患者；嚴(yán)重心力衰竭患者，射血分?jǐn)?shù)（EF）＜35%；合并嚴(yán)重瓣膜疾病或心肌病；合并嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、肺心病或呼吸衰竭患者；已知的腎功能不全（血清肌酐：男性＞221μmol／L，女性＞177μmol／L）；已知的肝功能不全（谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞正常值3倍）或合并肝硬化；嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重精神病患者；惡性腫瘤患者；臟器移植患者。

1.4 臨床資料 選取2011年3月—2012年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院就診的CHD患者。共入選患者209例，其中男151例，女58例；年齡35歲～75歲（59.78歲±9.31歲）；其中穩(wěn)定型心絞痛15例，不穩(wěn)定型心絞痛163例，急性心肌梗死31例，陳舊性心肌梗死11例；合并高血壓病101例（48.3%），糖尿病55例（26.3%），高脂血癥55例（26.3%）。

1.5 研究方法 制定CHD中醫(yī)證候橫斷面調(diào)查表；選擇有一定專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的研究生為調(diào)查員，并對(duì)其進(jìn)行調(diào)查方法、技巧和內(nèi)容的相關(guān)培訓(xùn)，使調(diào)查流程達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，考核合格后擇優(yōu)選用；詳細(xì)記錄患者CAG情況，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄血管和部位、狹窄程度及病變長(zhǎng)度進(jìn)行詳細(xì)記錄，并根據(jù)文獻(xiàn)方法采用Gensini評(píng)分［10］；計(jì)算血瘀證計(jì)分；利用 Mysql Server5.0工具進(jìn)行數(shù)據(jù)管理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s）表示，符合正態(tài)分布時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用雙變量相關(guān)分析，資料服從正態(tài)分布選擇Pearson相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證型分布 209例患者常見(jiàn)中醫(yī)證型依次是血瘀144例（68.9%），痰濁93例（44.5%），氣滯8例（3.8%），氣虛74例（35.4%），陰虛17例（8.1%），陽(yáng)虛21例（10.0%），寒凝0例，陽(yáng)脫1例（0.5%）。

2.2 各證型冠狀動(dòng)脈最重狹窄以及Gensini評(píng)分 根據(jù)患者是否為某種證候類型分為血瘀和非血瘀、痰濁和非痰濁、氣虛和非氣虛、氣滯和非氣滯、陽(yáng)虛和非陽(yáng)虛、陰虛和非陰虛。血瘀證患者冠狀動(dòng)脈最重狹窄和Gensini評(píng)分均高于非血瘀患者（P＜0.05），痰濁患者Gensini評(píng)分較非痰濁患者嚴(yán)重（P＜0.05），其余各證型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 各證型冠狀動(dòng)脈最重狹窄以及Gensini評(píng)分±s）

表1 各證型冠狀動(dòng)脈最重狹窄以及Gensini評(píng)分±s）

中醫(yī)證型 n 最重狹窄（%） Gensini評(píng)分（分）血瘀非血瘀144 65 84.64±15.931）72.42±19.26 41.13±42.431）37.08±31.23痰濁非痰濁93 116 83.65±18.09 83.91±16.49 41.47±38.541）30.69±29.86氣虛非氣虛74 135 82.37±19.26 84.74±15.81 41.71±40.75 35.04±30.33氣滯非氣滯8 201 87.38±10.18 83.59±17.57 40.94±39.63 38.07±35.46陽(yáng)虛非陽(yáng)虛21 188 83.76±15.02 83.78±17.64 28.19±24.84 41.34±38.72陰虛非陰虛17 192 82.71±19.55 83.87±17.13 42.13±34.38 38.57±37.40血瘀與非血瘀比較，1）P＜0.05；痰濁與非痰濁比較，2）P＜0.05

2.3 血瘀證計(jì)分與Gensini評(píng)分的相關(guān)性 血瘀證計(jì)分與Gensini評(píng)分雙變量相關(guān)分析顯示，CHD血瘀證計(jì)分與Gensini評(píng)分有明顯相關(guān)性（Pearson相關(guān)系數(shù)為0.68，P＝0.012 8）。

3 討 論

CAG可明確顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致的血管狹窄部位、程度以及病變累及的冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度。近年來(lái)，有關(guān)冠狀動(dòng)脈造影與中醫(yī)證型特別是血瘀證關(guān)系的研究逐漸增多。馬曉昌等［11］對(duì)73例CHD病人CAG所見(jiàn)進(jìn)行分析，患者中均有不同程度血瘀表現(xiàn)：以舌質(zhì)淡暗、暗紅，口唇、齒齦顏色暗紅或紫暗為主。血瘀證計(jì)分研究提示血瘀證計(jì)分值越大，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多，狹窄程度越重。李健等［12］分析375例CHD患者CAG結(jié)果與中醫(yī)證型及危險(xiǎn)因素的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)男性CHD組的血瘀證計(jì)分顯著高于男性非CHD組和女性非CHD組（P＜0.05）；吸煙者的血瘀證和痰濁證高于非吸煙者。丁邦晗等［13］對(duì)375例經(jīng)CAG確診的CHD病人進(jìn)行辨證分型，結(jié)果顯示前降支病變超過(guò)50%狹窄時(shí)，血瘀證和痰濁證多見(jiàn)；回旋支病變超過(guò)50%狹窄時(shí)，血瘀證多見(jiàn)；右冠狀動(dòng)脈病變超過(guò)50%狹窄時(shí)，痰濁證多見(jiàn)。Logistic回歸分析提示胸痹心痛的證型依次為血瘀證、痰濁證、氣虛證、陰虛證、寒凝證。

既往研究多將重點(diǎn)放在冠狀動(dòng)脈狹窄程度、病變支數(shù)、危險(xiǎn)因素等與中醫(yī)證型之間的相關(guān)性，在分析冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性方面存在局限性。Gensini評(píng)分是一種廣泛應(yīng)用于臨床的關(guān)于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度的計(jì)分方法，其分值對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度的評(píng)估以及預(yù)測(cè)MACE事件的發(fā)生有較高的價(jià)值［14］。

本研究中CHD患者的證型以血瘀證、痰濁證和氣虛證最為常見(jiàn)，并相互兼夾為患，與既往的研究相似。本研究中血瘀證患者的冠狀動(dòng)脈最重狹窄與Gensini評(píng)分?jǐn)?shù)值均高于非血瘀患者，痰濁患者的Gensini評(píng)分較非痰濁患者嚴(yán)重，提示血瘀、痰濁是CHD的主要病機(jī)。相關(guān)性分析顯示，CHD患者血瘀證計(jì)分與冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，這與既往的研究結(jié)果類似［15］。由于本研究所納入病例數(shù)較少，故沒(méi)有進(jìn)行血瘀證兼證的亞組分析。

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