閻 誼

擴張型心肌?。―CM）是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病。DCM是心肌疾病的常見類型，是心力衰竭的第三位原因。除心臟移植外目前尚無特效的藥物和治療手段。治療目的是有效控制心力衰竭、緩解免疫介導(dǎo)的心肌損害，提高患者生活質(zhì)量和生存率。近年來對擴張型心肌病左心功能不全患者在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用苓瀉強心湯，觀察對患者心功能的影響，探討苓瀉強心湯對擴張型心肌病心功能不全臨床療效的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年3月—2012年2月咸陽市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院部擴張型心肌病患者135例，男性92例，女性43例，年齡36歲～62歲。經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查、胸部X線攝片、心電圖與多普勒超聲心動圖等檢查。心功能分級參照紐約心臟病學會（NYHA），Ⅲ級13例，Ⅳ級122例。排除伴有冠心病、高血壓病或其他器質(zhì)性心臟病患者。入選135例按隨機數(shù)字表分為治療組（70例）與對照組（65例）。兩組臨床資料經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學》［1］標準，辨證為陽虛水泛型。西醫(yī)診斷參照《實用內(nèi)科學》［2］，心功能分級參照紐約心臟病學會分級標準［3］。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.3 納入標準 符合擴張型心肌病心力衰竭診斷標準及中醫(yī)癥候診斷標準，年齡18歲～65歲，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 其他器質(zhì)性心臟病所致心力衰竭者；由于肝、腎等重要臟器衰竭導(dǎo)致心力衰竭者；妊娠及哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；合并有肝腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等原發(fā)嚴重疾病者；有精神疾患者；合并有嚴重心律失常、感染、未控制的高血壓、心源性休克者。

1.5 治療方法 兩組均給予西藥常規(guī)治療，包括限制鈉鹽，減少體力活動，給利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、洋地黃、硝酸酯類等。治療組在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上給予苓瀉強心湯劑，組方：茯苓12 g，豬苓12 g，澤瀉15 g，葶藶子15 g，熟附子6 g，黃芪30 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，黨參18 g，桂枝12 g，水蛭6 g。每日一劑，2次／天，14 d為一個療程。

1.6 觀察指標 監(jiān)測用藥前后血尿常規(guī)及肝腎功能、腦鈉肽（BNP）、心電圖、胸片檢查，觀察安全性指標、臨床癥狀、體征，評定心功能改善程度，用二維超聲心動圖測定心功能指數(shù)變化。1.7 療效評定標準 按NYHA心功能分級方法，顯效：心功能改善≥2級，心功能未達到Ⅰ級，心衰癥狀明顯改善，水腫消失或明顯減輕，肺部啰音消失或減少；有效：心功能改善≥1級，心功能未達到Ⅰ級，心衰癥狀減輕，水腫減輕，肺部啰音減少；無效：心功能無變化，癥狀體征無改善或死亡。中醫(yī)癥候療效判定標準：顯效：主次癥基本或完全消失，治療后癥候積分為0或減少≥70%；有效：治療后癥候積分減少≥30%；無效：治療后癥候積分減少≤30%；加重：治療后癥候積分超過治療前癥候積分。1.8 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0分析，有效率比較用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心功能療效 治療組心功能改善總有效率94.2%，對照組心功能改善總有效率81.5%，治療組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。苓瀉強心湯可以明顯改善擴心病陽虛水泛型心功能不全患者的心功能及提升左室射血分數(shù)（LVEF）。詳見表2、表3。

表2 兩組患者治療前后LVEF變化±s） %

表2 兩組患者治療前后LVEF變化±s） %

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表3 兩組患者心功能療效比較

2.2 兩組患者中醫(yī)癥候療效 治療組總有效率92.8%，對照組總有效率70.7%，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），苓瀉強心湯可以明顯改善擴心病陽虛水泛型患者的癥狀。詳見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)癥候積分療效

3 討 論

擴心病的治療原則是阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害，有效地控制心力衰竭和心律失常，預(yù)防猝死和栓塞，提高擴心病患者的生活質(zhì)量和生存率。近年來，隨著對疾病認知的提高及藥物或非藥物治療的廣泛開展，多數(shù)擴心病患者癥狀得以改善，但仍有部分患者進展為心衰晚期，等待心臟移植挽救生命。心衰病名首見于西晉王叔和《脈經(jīng)》：“心衰則伏，肝微則沉，故另脈伏而沉”。最早可以追溯到《內(nèi)經(jīng)》，雖無心衰病名，但有相關(guān)癥狀和病機的論述。心衰是“因心病日久，陽氣虛衰，運行無力，或氣滯血瘀心脈不暢，血瘀水亭，以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿為主要表現(xiàn)的脫病類疾病”［1］。其基本病機為心之氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運，血脈瘀阻。病位在心，與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)。病理性質(zhì)總屬本虛標實。臨床多見陽虛水泛型。心陽虛衰，營衛(wèi)交會生化失常，氣化不利，不能推動血運致脈絡(luò)瘀阻，“血不利則為水”，導(dǎo)致水濕泛濫形成水腫，心陽虛衰，無力貫心脈而行氣血，主息道以司呼吸，則見心悸、氣短，動則尤甚，口唇紫紺，頸部青筋怒張。營衛(wèi)失調(diào)、血瘀、水蓄三者相互影響，形成惡性病理循環(huán)，導(dǎo)致難治性心衰。治瘀需調(diào)氣，氣調(diào)瘀易去，通過改善血流動力學異常，延緩心室重構(gòu)，干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌，改善癥狀，改善生存質(zhì)量，降低病死率。苓瀉強心湯中茯苓、豬苓、澤瀉、葶藶子利水消腫，桂枝辛溫通絡(luò)，通陽化氣，黃芪補氣升陽，熟附子溫通心腎，水蛭活血利水，白術(shù)健脾利水，白芍養(yǎng)陰健脾，葶藶子與黃芪合用有利水不傷正，瀉肺之邪，又補肺氣，雙向調(diào)節(jié)。全方共奏溫陽益氣活血利水之功?，F(xiàn)代藥理研究，葶藶子水提物具有顯著強心和增加冠脈血流量的作用，但不增加心肌耗氧量［1］，茯苓素具有和醛固酮及其拮抗劑相似的結(jié)構(gòu)→拮抗醛固酮活性；豬苓具有利尿作用，其機制為抑制腎小管對水及電解質(zhì)，特別是鈉、鉀、氯的重吸收；澤瀉對多種動物及人具有顯著利尿作用，其機制為：①直接作用于腎小管的集合管，抑制K＋的分泌，同時抑制Na＋的重吸收；②增加血漿心鈉素的含量；③抑制腎臟Na＋-K＋-ATP酶的活性，減少Na＋重吸收等。附子具有強心抗休克作用；白芍能顯著增加心肌血流量，提高心肌耐缺氧能力；白術(shù)中的雙白術(shù)內(nèi)酯對豚鼠離體心房肌有負性肌力及負性頻率作用［4］，黨參具有增強心肌收縮力、增加心輸出量、抗休克的作用；黃芪具有增強心肌收縮力，改善心功能作用，有類激素作用；水蛭具有抗凝血和抗栓作用。本觀察結(jié)果顯示苓瀉強心湯聯(lián)合西醫(yī)綜合治療能更顯著改善擴心病陽虛水泛型患者的臨床癥狀，提高運動耐量，改善心功能，治療機制可能與苓瀉強心湯增強心肌收縮力、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、抗休克；提高心肌耐缺氧能力、類激素樣作用有關(guān)，從整體上改善血流動力學，延緩心室重構(gòu)，干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌，改善生存質(zhì)量，降低病死率。

［1］ 張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：88-93.

［2］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.第9版.北京.人民衛(wèi)生出版社，1993：1225.

［3］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.第6版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2005：164.

［4］ 周海虹.白術(shù)提取物對子宮平滑肌作用的研究［J］.安徽中醫(yī)學院學報，1993，12（4）：39-40.