李 潔，范鐵兵

頑固性心力衰竭（心衰）是指經(jīng)過利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、正性肌力藥物等常規(guī)藥物治療后，癥狀和體征仍難以有效改善的心力衰竭。連續(xù)性血液凈化［1］是指利用凈化裝置通過體外循環(huán)方式清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物、毒物，以糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。目前，臨床中有部分心力衰竭患者經(jīng)過常規(guī)治療后仍難以改善心衰癥狀及體征，為探討更加完善、科學(xué)的治療方法，進(jìn)行了連續(xù)性血液凈化治療頑固性心力衰竭的臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年4月—2012年4月入住我院的52例頑固性心力衰竭患者，其中男25例，女27例，年齡68歲～87歲（77.35歲±5.21歲）。依據(jù)患者是否接受血液凈化治療分為對(duì)照組和治療組。兩組患者在年齡、性別、心功能分級(jí)等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合頑固性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)以及美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）提出的心力衰竭分級(jí)［2］屬Ⅳ級(jí)者。

1.2 方法 對(duì)照組予常規(guī)抗心力衰竭治療。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用連續(xù)性床旁血液凈化治療。連續(xù)性床旁血液濾過方法：行股靜脈穿刺術(shù)，留置單針雙腔靜脈導(dǎo)管，建立臨時(shí)血管通路，使用德國(guó)貝朗血液濾過機(jī)（Diapact CRRT）及配套的濾器、管路，選擇連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）模式，應(yīng)用肝素鹽水（肝素鈉3 mL＋氯化鈉3 000 m L）進(jìn)行管路預(yù)沖洗，選用前置換方式輸入置換液，參數(shù)設(shè)置分別為：血流速50 mL／min～100 mL／min，置換液流速30 m L／（kg·h），超濾率200 mL／h～300 m L／h。常規(guī)采用肝素鈉抗凝，血液濾過開始前15 min予肝素鈉0.8 m L入壺，繼而血液凈化開始時(shí)予肝素鈉（肝素鈉2 m L＋氯化鈉48 m L）2 m L／h泵入抗凝；對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)者，依據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)的高低，采用降低肝素鈉抗凝劑量或無(wú)抗凝方式。血液濾過過程中管路堵塞后予更換濾器及配套管路，病情危重者可持續(xù)濾過48 h～72 h，直至臨床癥狀完全緩解。治療過程中監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)、血糖等。治療開始后0.5 h開始第1次監(jiān)測(cè)，其后每4 h監(jiān)測(cè)1次，必要時(shí)縮短監(jiān)測(cè)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者心率（HR）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每分輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、心功能分級(jí)等臨床指標(biāo)以及癥狀、體征的改善情況，同時(shí)治療過程中密切觀測(cè)不良事件的發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］制定。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上者；有效：心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)者；無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)者；惡化：心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，等級(jí)變量資料用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較（見表1）

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組心臟相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前HR、LVEF、CO、CI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療后 HR、LVEF、CO、CI與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組心臟相關(guān)指標(biāo)比較±s）

表2 兩組心臟相關(guān)指標(biāo)比較±s）

組別 n HR（次／min） LVEF（%） CO（L／min） CI［L／（min·m2）］治療組 治療前 26 120.31±17.08 39.48±9.51 2.98±0.94 2.28±0.73治療后 26 88.26±11.511） 59.32±8.741） 4.65±1.221） 3.37±0.501）對(duì)照組 治療前 26 121.22±16.97 39.52±9.20 2.92±0.87 2.19±0.67治療后 26 117.35±13.72 44.56±7.35 3.18±1.10 2.43±0.54與對(duì)照組治療后比較，1）P＜0.05

3 討 論

頑固性心力衰竭是心力衰竭的終末階段，以低血壓、呼吸困難、嚴(yán)重水腫等為主要臨床特征。目前臨床上廣泛采用的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療方法，對(duì)部分患者心力衰竭的控制和改善收效甚微，因此為探索行之有效的治療方式是亟需解決的難題。

1977年Kramer首次將連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過用于治療急性腎衰竭合并水鈉潴留的患者。近年來(lái)，隨著研究的不斷深入，有研究表明［4］，連續(xù)性靜脈靜脈血液凈化治療措施能夠連續(xù)、緩慢、等滲的減輕頑固性心力衰竭患者過多的液體負(fù)荷，同時(shí)減少肺水，改善患者氧合，緩解氣促、呼吸困難等臨床癥狀，進(jìn)而改善頑固性心力衰竭患者的心功能，并且能夠維持機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。此外，連續(xù)性血液凈化治療尚可清除體內(nèi)炎癥因子、心肌抑制因子，降低神經(jīng)內(nèi)分泌因子及血漿腎素活性，從而增加左室射血分?jǐn)?shù)及心輸出量，改善心功能。

本研究表明，頑固性心力衰竭患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用連續(xù)性血液凈化治療可顯著提高臨床療效，改善心功能及臨床癥狀、體征，對(duì)于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、重要臟器的血液灌注以及機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)具有重要意義。這表明應(yīng)用連續(xù)性血液凈化技術(shù)治療頑固性心力衰竭是客觀有效的。但是，由于客觀因素的制約，本研究納入的病例數(shù)量較少，其結(jié)果有待于多學(xué)科、多中心、大樣本的進(jìn)一步研究與探討。

［1］ 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：356.

［2］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，169-170.

［3］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：112-125.

［4］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.第3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：424-475.