路 飛，賈永平，呂吉元，范春雨，王 睿

冠狀動脈側(cè)支循環(huán)（coronary collateral circulation，CCC）是心臟在冠狀動脈血流灌注不足時一種重要的保護(hù)機(jī)制，是指心臟先天存在著直徑為20μm～50μm的潛在血流通道，通常處于關(guān)閉狀態(tài)，當(dāng)冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞時，這些通道開放且增粗，形成了CCC。冠狀動脈側(cè)支循環(huán)對冠狀動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的缺血心肌起著代償性保護(hù)作用，可以最大程度地限制壞死心肌面積維持梗死相關(guān)區(qū)域心肌活性，抑制室壁瘤形成，保護(hù)心室功能，甚至降低病死率。

血清氨基末端腦鈉素前體（NT-proBNP）是一項反映心臟損傷的金指標(biāo)［1］，可作為早期心功能損害的標(biāo)志物［2］。Werner等［3］研究表明冠狀動脈造影可以作為評估整個冠狀動脈閉塞時的側(cè)支動脈功能，其側(cè)支冠狀動脈造影分級與左心室功能有關(guān)。因此NT-ProBNP作為判斷心功能嚴(yán)重的指標(biāo)，其含量可能與冠脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)形成分級相關(guān)。本研究通過分析冠脈閉塞患者血管造影術(shù)前血清NT-proBNP含量與CCC形成分級之間的相關(guān)性，探討血清NT-proBNP水平與冠脈側(cè)支循環(huán)病變的相關(guān)性及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選病例為2011年8月——2012年11月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷為急性冠脈綜合征（ACS），且具備血管造影條件的冠脈閉塞患者104例，其中男72例，年齡46歲～81歲（62.4歲±9.1歲）；女32例，年齡45歲～76歲（62.2歲±9.3歲）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：ACS以外的心臟病（如瓣膜病、心肌病、肺心?。?、肺栓塞、慢性腎功能不全；既往有心力衰竭者；合并冠狀動脈心肌橋的患者；曾接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)（GABG）治療者；合并先天性冠狀動脈畸形患者；嚴(yán)重肝腎功能不全、腎動脈狹窄、腦梗死患者；合并感染、腫瘤或結(jié)締組織疾病患者。

1.2 方法 選取行冠脈造影結(jié)果顯示冠脈閉塞患者104例，抽血后采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測NT-proBNP含量，并按Rentrop法對CCC形成情況進(jìn)行分級。

1.2.1 檢測方法 采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清NTproBNP含量（測定儀器為羅氏電化學(xué)發(fā)光儀，相應(yīng)試劑由羅氏公司提供）操作方法詳見說明書。

1.2.2 冠狀動脈側(cè)支循環(huán)評價 有兩位經(jīng)驗豐富的心血管介入醫(yī)師獨立進(jìn)行側(cè)支血管分級評分，如果分級有差異，分級由另外1位介入醫(yī)師來評定。選擇冠狀動脈側(cè)支血管顯示最清楚的體位與圖像，確定是否有冠脈側(cè)支循環(huán)建立，并按照Rentrop方法對冠脈側(cè)支循環(huán)進(jìn)行分級與評分［4］。0級為未能觀察到任何側(cè)支循環(huán)通道的充盈；1級為可見側(cè)支循環(huán)充盈病變血管的分支，但不能充盈心外膜下血管段；2級為側(cè)支循環(huán)充盈部分心外膜下血管段；3級為側(cè)支循環(huán)完全充盈整個心外膜下血管段0級和1級被認(rèn)為側(cè)支循環(huán)形成不良，2級和3級被認(rèn)為側(cè)支循環(huán)形成良好。

2 結(jié) 果

2.1 病例資料 按照Rentrop方法將104例患者分成4組：0級組10例，1級組26例，2級組29例，3級組39例。其中冠脈側(cè)支形成良好組68例，冠脈側(cè)支形成不良組36例，兩組患者在年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史、體重指數(shù)、心肌梗死病史、用藥情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 冠脈側(cè)支分級兩組一般資料比較

2.2 CAG各閉塞冠脈側(cè)支分級及NT-proBNP結(jié)果兩組資料比較 CAG各閉塞冠脈側(cè)支分級均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；冠脈側(cè)支形成良好組血清NT-proBNP濃度為649 ng／mL（13 ng／mL～1 437 ng／mL）；冠脈側(cè)支形成不良組血清NT-proBNP濃度1 979 ng／m L（48 ng／m L～9 537 ng／m L），兩組間血清 NTproBNP濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 CAG各閉塞冠脈側(cè)支分級及NT-proBNP結(jié)果

2.3 血清NT-proBNP濃度和側(cè)支分級形成的關(guān)系 采用Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示血清NT-proBNP濃度與冠脈側(cè)支循環(huán)形成分級呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.852，P＜0.001）。

2.4 冠脈側(cè)支循環(huán)形成的影響因素分析 采用Binary Logistic回歸分析法評價血清NT-proBNP濃度對側(cè)支形成的影響，結(jié)果（P＜0.001，OR＝0.994，95%CI 0.992～0.997）示血清 NTproBNP濃度是影響冠脈側(cè)支形成的獨立影響因素。

3 討 論

目前常用的冠脈側(cè)支循環(huán)建立狀況的臨床評估有常用的有：超聲影像學(xué)法；冠狀動脈造影法（CAG）；磁共振冠狀動脈造影法（MRCA）。但是其都具有一定的局限性，因此尋找一種簡便易行，又具有相對較高的敏感性與可靠性的血液學(xué)評估指標(biāo)成為必然。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)B型利鈉肽（BNP）有抑制血管平滑肌細(xì)胞增生及促進(jìn)動脈粥樣硬化的作用［5］。NT-proBNP作為BNP的同源性物質(zhì)也可能具有相似作用。NT-proBNP在體外較穩(wěn)定，半衰期長，測定方便。研究顯示，NT-proBNP更便于臨床應(yīng)用，尤其在急性冠脈綜合征的臨床診斷及其頂后評價中愈顯重要地位；NT-proBNP增高的水平可反映心肌梗死的面積、程度和心功能。因此，NT-proBNP作為缺血嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其含量與冠脈閉塞患者的心血管事件密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，冠脈側(cè)支形成良好的2、3級組患者血清NT-proBNP水平明顯低于側(cè)支形成不良的0、1級組患者，隨著側(cè)支分級的增加，NT-proBNP水平降低，采用Spersman相關(guān)分析顯示血清NT-proBNP濃度與冠脈側(cè)支循環(huán)形成呈負(fù)相關(guān)，這與國外相關(guān)文獻(xiàn)報道相符［6］，其可能原因與NT-proBNP抑制血管平滑肌細(xì)胞增生及促進(jìn)動脈粥樣硬化的因素相關(guān)。采用多元逐步Logistic回歸方法分析顯示血清NT-proBNP濃度是冠脈側(cè)支循環(huán)形成影響因素，因此，可以通過檢測血清中NT-proBNP濃度對冠脈側(cè)支形成的情況進(jìn)行預(yù)測。

但本研究未能測量可準(zhǔn)確反映側(cè)支功能的側(cè)支血流指數(shù)（CFI），僅用CAG方法評價冠脈側(cè)支形成，該方法不能定量評價側(cè)支功能此外，由于側(cè)支血管直徑小于100μm時不能顯影，故顯影的側(cè)支血管僅為總側(cè)支循環(huán)的一部分，難以對側(cè)支形成做出準(zhǔn)確的評價.本研究病例數(shù)不多，不能反映普遍情況所以仍待大量樣本的研究來消除供體動脈質(zhì)和量的差異。

［1］ Calema TU，Yap SC，Geleijnes ML，et al.Early detection of left ventricular dysfunction by Doppler tissue imaging and N-teminal-pro-B-type natriuretic peptide in patients with synptomatic serene aortic stenosis［J］.J Am Soc Echocardiogr，2007，10：34.

［2］ 曹秋玫，呂海濱，呂茜，等.hs-CRP和Tn-I與冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（5）：445-446.

［3］ Werner GS，F(xiàn)errari M，Heinke S，et al.Angiographic assessment of collateral connections in comparison with invasively determined collateral function in chronic coronary occlusions［J］.Circulation，2003，107（15）：1972-1977.

［4］ Rentrop KP，Cohen M，Blanke H，et al.Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects［J］.J Am Coll Cardiol，1985，5：587-592.

［5］ James A，David A，Morrow，et al.The prognostic value B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes［J］.Nengl Med，2001，345（14）：1015-1021.

［6］ Kadi H，Ceyhan K，Celik A，et al.plasma levels of N-terminal pro-Btype is inversely-associated with the development of coronary collateral circulation in patients with coronary artery disease［J］.Kardiyol Derg，2011，11（1）：29-33.