李 麗，楊發(fā)明，安玉蘭

長期以來，顱腦損傷患者早期的營養(yǎng)支持都是臨床關(guān)注和研究的重點(diǎn)。許多研究表明，在顱腦損傷早期加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療能部分糾正病人的代謝紊亂，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，降低感染的發(fā)生率，改善病人神經(jīng)功能預(yù)后，降低死亡率［1］。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性得到了再認(rèn)識，因其營養(yǎng)以外的作用免疫治療而得到了臨床醫(yī)師的逐步重視和推崇。中醫(yī)藥在解決胃腸道疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對危重癥患者進(jìn)行早期中醫(yī)藥治療，可改善腹部情況，促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)的早期、安全實(shí)施；且不少中藥方劑本身具有改善營養(yǎng)狀況的作用，與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用，有望提高營養(yǎng)支持治療的效果［2］。本研究將采取中醫(yī)綜合療法（中藥＋針刺）配合早期腸內(nèi)營養(yǎng)的方法，應(yīng)用最新的腸內(nèi)營養(yǎng)理念，觀察其對顱腦損傷患者腸道功能障礙的影響，通過對營養(yǎng)代謝指標(biāo)、胃腸道并發(fā)癥、醫(yī)院感染率、ICU入住時(shí)間比率、住院藥物費(fèi)用比率、出入院前后神經(jīng)功能缺損評分及格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分等指標(biāo)進(jìn)行量化分析，從而為完善中醫(yī)胃氣理論及腸腦學(xué)說提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確腦血管病事件（腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下出血等）或者腦外傷史；上述事件經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；GCS評分符合中、重型顱腦損傷患者：中型GCS評分9分～12分，傷后昏迷30 min至6 h；重型GCS評分3分～8分，傷后昏迷6 h以上，或在腦血管事件后／腦外傷后24 h內(nèi)病情惡化再次昏迷6 h以上者，其中GCS評分3分～5分列為特重型。

1.1.2 胃腸道功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP／SCCM）聯(lián)席會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，對胃腸功能障礙和MODS進(jìn)行診斷，凡符合以下五項(xiàng)中之一，即可診斷為胃腸功能障礙：急性胃腸黏膜病變；應(yīng)激性潰瘍出血；腹脹，腸蠕動(dòng)（即腸鳴音）減弱；中毒性腸麻痹；出現(xiàn)無結(jié)石性膽囊炎或壞死性小腸結(jié)腸炎。

1.2 臨床資料 觀察病例均為山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院腦病科住院患者，共選取80例。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象，隨機(jī)根據(jù)病歷號單雙號分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，各40例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、GCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較±s）

表1 兩組患者一般資料比較±s）

組別 n 性別（例）男 女年齡歲疾病類型（例）腦出血 腦外傷GCS評分分實(shí)驗(yàn)組40 21 19 53.80±10.18 30 10 8.1±1.9對照組 40 15 25 52.73±11.69 29 11 7.9±2.3注：兩組各項(xiàng)比較，P＞0.05。

1.3 治療方法 所有患者給予相同的一般治療（脫水降顱壓、腦保護(hù)對癥等），均胃腸置管-液囊空腸管，合并上消化道出血患者同時(shí)行胃腸減壓。營養(yǎng)支持方法：采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，分別計(jì)算出患者的基礎(chǔ)能量消耗（BEE）、靜息能量代謝率（RME）及靜息能量消耗，以滿足患者基本的營養(yǎng)攝入量。入院或術(shù)后48 h采用鼻胃管鼻飼以腸內(nèi)營養(yǎng)泵20 h內(nèi)勻速持續(xù)滴注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑（能全力）。第1天給予腸內(nèi)營養(yǎng)總劑量的1／2，第2天給予全量，不足的部分以靜脈補(bǔ)充，直到患者能經(jīng)口進(jìn)食。兩組患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)均取半臥位，床頭抬高30°～45°，嚴(yán)密檢查胃腔殘留量。

實(shí)驗(yàn)組在能全力腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上加用中藥湯劑及針刺治療。用注射器將中藥湯劑100 mL約15 min緩慢注入胃內(nèi)，早晚各1次。中藥辨證論治主方：茯苓15 g，厚樸12 g，枳實(shí)15 g，膽南星15 g，陳皮15 g，竹茹10 g，炒白術(shù)15 g，炒萊菔子15 g，炒山楂15 g，炒麥芽12 g，清半夏12 g，火麻仁30 g，肉蓯蓉15 g，砂仁10 g，雞內(nèi)金15 g。針刺以普通毫針為主，取穴：足三里（雙）、合谷（雙）、中脘（雙）、三陰交（雙）、豐?。p）、太沖（雙）、上巨虛（雙）、下巨虛（雙），以上穴位得氣后留針30 min，每日1次。

1.4 觀察與評價(jià)指標(biāo) 兩組患者分別于入院第1、3、7、14天測空腹血糖（FBG）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）；第14天綜合評估胃腸道功能（腹脹、便秘、腹瀉、消化道出血、嘔吐及反流）；評價(jià)患者醫(yī)院感染率、ICU入住時(shí)間比率、住院藥物費(fèi)用比率；出入院神經(jīng)功能缺損評分、GCS評分評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用重復(fù)測量的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果（見表2）

表2 兩組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果（±s）

時(shí)間 組別 FBG（mmol／L） ALB（g／L） Hb（g／L）第1天 實(shí)驗(yàn)組 3.2±0.3 39.5±5.61） 130±271）對照組 3.5±0.4 40.3±5.1 137±22第3天 實(shí)驗(yàn)組 4.0±0.4 30.3±4.01） 128±191）對照組 4.3±0.5 31.5±4.2 129±18第7天 實(shí)驗(yàn)組 5.6±0.6 32.6±3.41） 122±251）對照組 5.3±0.4 34.8±4.7 127±22第14天 實(shí)驗(yàn)組 6.5±0.31） 37.7±2.81） 118±141）對照組 4.0±0.2 34.2±4.1 108±15與對照組比較，1）P＜0.05

2.2 兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.3 兩組醫(yī)院感染率、ICU入住時(shí)間比率、住院藥物費(fèi)用比率比較（見表4） 與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)院感染率、ICU入住時(shí)間比率、住院藥物費(fèi)用比率均減低。

表4 兩組醫(yī)院感染率、ICU入住時(shí)間比率、住院藥物費(fèi)用比率比較 %

2.4 兩組神經(jīng)功能缺損評分、GCS評分比較（見表5）

表5 兩組神經(jīng)功能缺損評分、GCS評分比較 分

3 討 論

3.1 中醫(yī)對顱腦損傷后腸功能障礙的認(rèn)識 顱腦損傷后腸功能障礙涉及的臟器繁多，病機(jī)復(fù)雜，但構(gòu)成人體重要組成的精微物質(zhì)，包括正氣的恢復(fù)，則依賴于脾胃正常運(yùn)化［3］?！秲?nèi)經(jīng)》提出“有胃氣則生，無胃氣則死”。固護(hù)胃氣就是恢復(fù)胃腸道正常的運(yùn)化輸布功能，去除氣滯、血瘀、痰濁等病理因素。中醫(yī)藥在解決胃腸道疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對危重癥患者進(jìn)行早期中醫(yī)藥治療，可改善腹部情況，促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)的早期、安全實(shí)施；且不少中藥方劑本身具有改善營養(yǎng)狀況的作用，與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用，有望提高營養(yǎng)支持治療的效果［4］。

對于腹脹、腹痛癥狀明顯的危重癥患者，中醫(yī)辨證屬腑氣不通者，可予行氣通腑為主實(shí)施中醫(yī)藥干預(yù)，以改善腹部情況，實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的早期、安全實(shí)施。對于相對穩(wěn)定的危重癥患者，以健脾、補(bǔ)腎治療為主進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，可望提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的效果。應(yīng)用針刺促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)的早期、安全實(shí)施，提高營養(yǎng)支持的效果，針刺對于促進(jìn)胃腸功能、保護(hù)胃腸黏膜的作用已被大量臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)，尤其是近10年來，圍繞腸道功能性疾病開展了大量的研究，冀來喜等［5］研究顯示，腧穴“胃病方”可能促進(jìn)了胃黏膜上皮細(xì)胞增殖、分化、遷移，以修復(fù)損傷的胃黏膜，已從分子生物學(xué)水平揭示針刺改善胃腸功能的具體機(jī)制。

本中藥處方在促進(jìn)腦科重癥患者急性期胃腸黏膜增生和修復(fù)、改善危重癥患者胃腸功能、提高患者免疫功能方面有良效。方中黨參、茯苓、白術(shù)、川芎、龍眼肉益氣健脾活血補(bǔ)虛；枳實(shí)、厚樸、大黃輕下熱結(jié)；砂仁、雞內(nèi)金、炒山楂、萊菔子、半夏、陳皮消食行氣，和胃止嘔；腦科重癥患者長期臥床積痰難咯，配以膽南星、竹茹、半夏清熱化痰，乃四君子湯、小承氣湯、保和丸加減方。四君子湯在調(diào)節(jié)人體免疫功能方面效果明顯；小承氣湯輕下熱結(jié)、助祛瘀納，保和丸加減健脾除積，諸藥合力共祛虛、痰、瘀三端［6，7］。

冀氏“胃病方”、“腸病方”多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)的開展，也為此提供了可靠的依據(jù)?！拔覆》健保粗须?、內(nèi)關(guān)、足三里三穴配伍。中脘屬任脈，為胃之募穴和腑之會(huì)穴，局部取穴，調(diào)理脾胃、化濕降逆；內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，為八脈交會(huì)穴，通陰維脈，可暢達(dá)三焦氣機(jī)，和胃降逆；足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，又是其下合穴，能和胃降逆，通調(diào)腑氣；三穴共同作用，雙向調(diào)節(jié)胃腑功能。“腸病方”中上巨虛為足陽明胃經(jīng)穴，又是大腸的下合穴，善降逆通調(diào)腸腑；天樞為大腸募穴，善治腹痛脹閉等腸腑諸證。針刺取穴以“胃病方”加“腸病方”為主，辨病辨證相結(jié)合，共司調(diào)腸和胃之功，從而緩解腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥對患者所帶來的不良影響，改善疾病早期胃腸功能障礙狀態(tài)［8］。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對顱腦損傷后腸功能障礙的認(rèn)識 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為腦損傷后的營養(yǎng)供給最佳途徑仍是胃腸道，腸內(nèi)營養(yǎng)方式符合人體生理要求，適量的腸內(nèi)飲食可以保護(hù)維持腸內(nèi)黏膜屏障，防止細(xì)菌易位，維持胃腸道黏膜的完整性，促進(jìn)腸黏膜再生。但是腸內(nèi)營養(yǎng)也有其局限性，常受患者腸蠕動(dòng)、消化和吸收功能的限制，尚不能提供足夠的能量和蛋白質(zhì)滿足機(jī)體的需求，這些不利因素限制了腸內(nèi)營養(yǎng)治療的適用范圍，另外腸內(nèi)營養(yǎng)還可能引起患者腹脹、腹瀉、便秘、胃潴留等不良反應(yīng)以及血糖紊亂、水電解質(zhì)失衡等代謝并發(fā)癥［9］。

腦科重癥患者外傷或腦血管意外后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，從而出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，自主調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能紊亂，體內(nèi)多種激素分泌異常，致機(jī)體早期處于高代謝和高耗能、耗氧狀態(tài)。此時(shí)機(jī)體常處于高分解代謝狀態(tài)，肌肉蛋白分解加速；若能量供給不足，患者呈明顯的負(fù)氮平衡狀態(tài)，能量儲(chǔ)備耗竭，營養(yǎng)指標(biāo)下降，免疫功能低下，從而加重繼發(fā)性腦損害的可能性［10］。腦損傷致腸黏膜屏障破壞，腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌侵入循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)菌血癥、毒血癥、促進(jìn)炎癥介質(zhì)等介導(dǎo)的瀑布效應(yīng)，成為全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能不全綜合征（MODS）的始動(dòng)及核心器官。因此疾病早期治療原發(fā)病的同時(shí)進(jìn)行積極、合理的營養(yǎng)支持治療，對于腦病重癥患者而言，意義重大。

3.3 本實(shí)驗(yàn)結(jié)果及臨床意義 本研究表明，治療后第14天，實(shí)驗(yàn)組營養(yǎng)指標(biāo)FBG、ALB、Hb均高于對照組，胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，出院神經(jīng)功能缺損評分均低于對照組，GCS評分均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)院感染率、ICU入住時(shí)間比率、住院藥物費(fèi)用比率均低于對照組。中醫(yī)中藥加針刺治療配合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，對改善顱腦損傷后腸功能障礙、減少并發(fā)癥、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減低醫(yī)院感染率、提高生活質(zhì)量等方面有重要意義。

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