徐劍鋒

【摘要】 目的：探討甲狀腺良性腫瘤經(jīng)乳暈入路行腔鏡下手術(shù)切除的臨床效果及安全性。方法：將本院及筆者所在蘇大附屬第二醫(yī)院進(jìn)修期間普外科收治的甲狀腺良性腫瘤患者66例根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證及患者要求分成腔鏡手術(shù)組30例及開(kāi)放手術(shù)組36例，觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：兩組均順利完成手術(shù)，腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.01或P<0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：甲狀腺良性腫瘤經(jīng)乳暈入路行腔鏡下手術(shù)切除手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快，且術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯增加，適合臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 乳暈入路； 甲狀腺良性腫瘤； 腔鏡； 甲狀腺切除術(shù)

甲狀腺良性腫瘤是外科常見(jiàn)病，多發(fā)于青年女性，傳統(tǒng)治療手段為經(jīng)頸部切口行甲狀腺腫瘤切除術(shù)，效果肯定，但術(shù)后易遺留頸部瘢痕，影響美觀。2008年1月-2012年5月本院普外科及筆者所在蘇大附屬第二醫(yī)院進(jìn)修期間采用經(jīng)乳暈入路行腔鏡下腫瘤切除術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤30例，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共66例患者，均為2008年1月-2012年5月本院及筆者所在蘇大附屬第二醫(yī)院進(jìn)修一年半年期間普外科收治的甲狀腺良性腫瘤患者，均以頸前部腫塊就診，并經(jīng)甲狀腺彩超與甲狀腺功能及CT等檢查確診為良性病變。根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證及患者要求，將66例患者分成兩組，腔鏡手術(shù)組30例，其中男8例，女22例；年齡21～57歲，平均（40.8±7.3）歲；病史3個(gè)月～5.5年；腫塊直徑1.5～4.2 cm，平均（2.9±1.4）cm；甲狀腺腺瘤13例，甲狀腺腺瘤囊性變17例；單發(fā)18例，多發(fā)12例。開(kāi)放手術(shù)組36例，其中男6例，女30例；23～59歲，平均（41.2±6.7）歲；病史4個(gè)月～6.5年；腫塊直徑1.6～4.5 cm，平均（3.0±1.4）cm；甲狀腺腺瘤17例，甲狀腺腺瘤囊性變19例；單發(fā)24例，多發(fā)12例。兩組患者病程、腫塊直徑及腫瘤性質(zhì)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腔鏡手術(shù)組 本組30例均采取經(jīng)乳暈入路行腔鏡下手術(shù)切除術(shù)。采取氣管插管全身麻醉，患者仰臥，肩頸部置軟枕，使頸部后仰以充分伸展頸部。于患者右乳暈內(nèi)上緣作1.0 cm切口作為觀察孔，注入0.2%腎上腺素鹽水溶液100 ml，使用無(wú)損傷分離棒從切口進(jìn)入深筋膜行鈍性分離，置入10 mm套管及30°腔鏡，注入CO2，使壓力維持在6～8 mm Hg。分別于左右兩側(cè)乳暈外緣1 cm處作兩個(gè)5 mm的弧形切口，經(jīng)乳腺前皮下穿刺套管，置入手術(shù)器械，用超聲刀分離頸闊肌深面，向上分離至甲狀軟骨，兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，建立手術(shù)操作空間。切開(kāi)頸白線，向兩側(cè)牽拉頸前肌以暴露腺體，暴露不佳者可采取體外絲線牽拉法協(xié)助。將甲狀腺外層被膜切開(kāi)，表淺單個(gè)結(jié)節(jié)可直接超聲刀切除，反之則行甲狀腺大部切除術(shù)，暴露甲狀腺，超聲刀切開(kāi)甲狀腺峽部，再游離甲狀腺下動(dòng)、靜脈，注意應(yīng)遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)操作。繼而從下外側(cè)向上方游離甲狀腺，抓鉗將甲狀腺向上向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，暴露甲狀腺上動(dòng)脈及喉上神經(jīng)，離斷Berry氏韌帶，切除甲狀腺前面大部分的腺體。標(biāo)本置于標(biāo)本袋從切口取出，沖洗術(shù)野，縫合頸白線，留置剪有側(cè)孔的引流管，外接負(fù)壓吸引球，排除CO2積氣，常規(guī)縫合切口。

1.2.2 開(kāi)放手術(shù)組 本組36例，均采取傳統(tǒng)開(kāi)放頸部切口行腫瘤切除術(shù)。采取頸叢阻滯和或氣管插管麻醉方式，患者仰臥，頸肩處稍墊高，使頸部后伸充分顯露頸部，常規(guī)消毒后，沿頸部皮紋采取領(lǐng)式切口，按常規(guī)手術(shù)操作完成甲狀腺腫瘤切除。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS l4.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)均順利完成，所有病例快速病理切片均為良性，均于術(shù)后2～3 d拔除引流管。腔鏡手術(shù)組中，18例行甲狀腺瘤切除術(shù)，12例行甲狀腺腺葉切除術(shù)；開(kāi)放手術(shù)組中，17例行甲狀腺瘤切除術(shù)，19例行甲狀腺腺葉切除術(shù)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。具體見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 腔鏡手術(shù)組術(shù)后發(fā)生皮下積液3例，喉返神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率13.3%；開(kāi)放手術(shù)組術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷3例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率13.9%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)行甲狀腺腫瘤切除術(shù)，需經(jīng)頸部切口進(jìn)行操作，切口大，術(shù)后頸部遺留瘢痕，影響術(shù)后美觀，大多數(shù)女性患者難以接受。而經(jīng)乳暈入路行腔鏡下手術(shù)切除術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，其特點(diǎn)是術(shù)后頸部不遺留瘢痕，美容效果好，且手術(shù)空間大，更利于操作，尤其是還可以利用乳暈的色澤掩蓋手術(shù)瘢痕，是較理想的手術(shù)入路[1]。

通過(guò)本研究筆者體會(huì)到，該手術(shù)對(duì)操作者的操作技巧要求較高，首先要建立良好的手術(shù)操作空間，是確保手術(shù)順利操作的前提；正確使用分離超聲刀，皮下分離應(yīng)保證分離層次正確，操作過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)喉返神經(jīng)，切斷血管和腺體時(shí)可采用慢凝防止出血，防止損傷神經(jīng)及甲狀旁腺。此外，術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)檢查對(duì)確保手術(shù)成功也很重要，術(shù)前對(duì)甲狀腺腫塊進(jìn)行高頻彩超檢查，既能清楚了解結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量及位置，又能明確結(jié)節(jié)周?chē)难茏呦?、?nèi)徑及血流情況，可避免盲目手術(shù)[2]。

經(jīng)腔鏡行頸部手術(shù)因其手術(shù)操作空間小，相對(duì)于腹腔、胸腔手術(shù)來(lái)說(shuō)難度增大，而且術(shù)中行胸部及頸部大范圍皮瓣游離時(shí)，術(shù)中燒灼止血常造成脂肪液化[3-4]，造成術(shù)后皮下積液、皮膚紅腫等并發(fā)癥，因此除了對(duì)術(shù)者的操作水平有嚴(yán)格的要求，還應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。目前臨床對(duì)于該術(shù)式的適應(yīng)證觀點(diǎn)不一，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)腔鏡切除的甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)不超過(guò)6 cm即可，囊性結(jié)節(jié)可超過(guò)6 cm，而另有學(xué)者認(rèn)為，直徑不超過(guò)3 cm的結(jié)節(jié)及腺瘤為最佳適應(yīng)證。本研究資料中腔鏡手術(shù)組切除的良性結(jié)節(jié)或腺瘤均不超過(guò)5 cm。隨著手術(shù)操作技術(shù)的進(jìn)一步成熟，其適應(yīng)證可逐漸放寬。

本研究資料結(jié)果表明，30例甲狀腺良性腫瘤患者經(jīng)乳暈行腔鏡下手術(shù)切除術(shù)，手術(shù)均順利完成，與開(kāi)放手術(shù)組相比，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、術(shù)后住院時(shí)間短（P<0.01或P<0.05），且術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯增加（P>0.05）。表明該手術(shù)方式效果肯定，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全性高，是值得臨床推廣的良好術(shù)式。

綜上所述，甲狀腺良性腫瘤患者采取經(jīng)乳暈行腔鏡下手術(shù)切除術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，安全可行，且有很好的美容效果，值得臨床廣泛開(kāi)展。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡超華，胡若男，魏俊，等.腔鏡下甲狀腺良性疾病手術(shù)治療的探討[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（12）：1541-1542.

[2] 黃秉一，張文興，劉歡.經(jīng)乳暈入路腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（4）：268-270.

[3] 王存川，吳東波，陳均金，等.150例經(jīng)乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（11）：50-52.

[4] 鄧江波，王楚華.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術(shù)23例經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（24）：40-41.

（收稿日期：2012-09-12） （本文編輯：陳丹云）