張秀平　徐靜

【摘要】 目的：探討異丙酚復(fù)合地佐辛用于經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)麻醉的效果和安全性。方法：選擇輸尿管中下段結(jié)石擬經(jīng)尿道行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的患者80例，年齡23～60歲，體重45～65 kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為兩組：硬膜外麻醉組（A組）和異丙酚復(fù)合0.1 mg/kg地佐辛靜脈全麻組（B組），每組各40例。記錄兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、離室時(shí)間、發(fā)生呼吸抑制的例數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)變化和麻醉滿意率。結(jié)果：兩組均獲得良好的麻醉效果。與A組比較，B組麻醉起效的時(shí)間明顯縮短（P<0.05）。結(jié)論：異丙酚復(fù)合地佐辛用于經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)麻醉效果確切，麻醉起效時(shí)間縮短，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 地佐辛； 輸尿管結(jié)石； 氣壓彈道碎石術(shù)； 硬膜外麻醉； 靜脈麻醉

經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。其麻醉方式臨床報(bào)道以椎管內(nèi)麻醉居多。本試驗(yàn)擬與持續(xù)硬膜外麻醉比較，評(píng)價(jià)異丙酚復(fù)合地佐辛靜脈全麻用于輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)麻醉的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇輸尿管中下段結(jié)石擬經(jīng)尿道行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的患者80例，年齡23～60歲，體重45～65 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)藥物過敏史，無(wú)鎮(zhèn)靜催眠藥和鎮(zhèn)痛藥濫用史，近15 d內(nèi)無(wú)急性上呼吸道感染，無(wú)硬膜外穿刺禁忌證?；颊吆图覍倬炇鹬橥鈺?。隨機(jī)分為兩組：硬膜外麻醉組（A組）和異丙酚復(fù)合地佐辛靜脈麻醉組（B組），每組各40例。

1.2 麻醉方法 常規(guī)禁食禁飲，入室前半小時(shí)肌注苯巴比妥鈉100 mg及阿托品0.5 mg，入室后開放上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)護(hù)。A組于L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，試驗(yàn)劑量給予2%利多卡因3～5 ml，測(cè)試阻滯平面后追加2%利多卡因8～12 ml，調(diào)整阻滯平面在T8～S2，手術(shù)開始后視情況靜脈緩?fù)七溥_(dá)唑侖1～2 mg，芬太尼0.05～0.1 mg。B組擺好體位后開始麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg，地佐辛0.1 mg/kg，消毒鋪巾完成后開始靜脈推注異丙酚（2 mg/s）至呼之不應(yīng)，睫毛反射消失開始手術(shù)，并以4～6 mg/（kg·h）微泵泵注異丙酚，觀察呼吸動(dòng)度及頻率，呼吸暫停>30 s或氧飽和度<91%（呼吸抑制）時(shí)予輔助通氣或抬下頜，術(shù)中若出現(xiàn)體動(dòng)立即靜脈注射異丙酚20～30 mg，退出輸尿管鏡準(zhǔn)備安置尿管時(shí)停藥。兩組患者均常規(guī)吸氧（2～3 L/min），心率<60次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.5 mg，血壓下降超過基礎(chǔ)血壓35%時(shí)靜脈注射麻黃素6 mg。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（從麻醉給藥到開始手術(shù)的時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、離室時(shí)間（從手術(shù)結(jié)束到達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間）。離室標(biāo)準(zhǔn)：患者清醒，應(yīng)答切題，呼吸通暢，血壓平穩(wěn)（血壓波動(dòng)在20%基礎(chǔ)血壓）。記錄發(fā)生呼吸抑制（呼吸暫停>30 s或氧飽和度<91%）的例數(shù)，使用麻黃素的例數(shù)（血壓下降超過基礎(chǔ)血壓35%），記錄麻醉效果滿意率。麻醉效果評(píng)估：（1）優(yōu)：手術(shù)操作過程無(wú)痛無(wú)體動(dòng)，無(wú)需輔助用藥或加深麻醉；（2）良：輸尿管鏡通過尿道無(wú)痛無(wú)體動(dòng)，進(jìn)入輸尿管時(shí)有輕度疼痛或體動(dòng)，輔助用藥或加深麻醉能明顯緩解，不需中止手術(shù)；（3）差：輸尿管鏡通過尿道及輸尿管均有疼痛感，輔助用藥或加深麻醉不能緩解，需更改麻醉方式或加用肌松藥才能繼續(xù)手術(shù)。優(yōu)+良為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及離室時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）； 與A組比較，B組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間明顯縮短（P<0.05），見表1。

兩組患者術(shù)中血壓均有一定程度的下降，使用麻黃素的例數(shù)、呼吸抑制及麻醉滿意率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的一種安全、有效、微創(chuàng)的泌尿外科技術(shù)，以其損傷小、成功率高、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]，其麻醉多選用硬膜外阻滯。腎交感神經(jīng)來(lái)自T10～12脊神經(jīng)，副交感神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)的分支。輸尿管交感神經(jīng)的支配與腎區(qū)相同，迷走神經(jīng)分布于輸尿管的上中段，下段有骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配。尿道的神經(jīng)支配來(lái)自腰骶神經(jīng)叢[3]。故該手術(shù)要求最大阻滯平面為T8～S2。本院過去常采用L2～3硬膜外麻醉，術(shù)中輔助靜脈麻醉藥以完善鎮(zhèn)痛，效果確切。但硬膜外穿刺時(shí)腎絞痛的患者有時(shí)不配合，增加了穿刺風(fēng)險(xiǎn)，且麻醉起效時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后需平臥6 h，患者有尋求更舒適麻醉方式的需求。

異丙酚是一種短效靜脈麻醉藥，具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒快、代謝完全、在體內(nèi)不易蓄積等優(yōu)勢(shì)，在門診手術(shù)及短小手術(shù)中應(yīng)用廣泛[4]。但異丙酚鎮(zhèn)痛作用弱，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大。有文獻(xiàn)報(bào)道，異丙酚可通過藥物間的配伍提高麻醉質(zhì)量[5]?，F(xiàn)臨床上多與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[6]，但兩者伍用可加重呼吸抑制[7]，故麻醉中呼吸管理的難度加大。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，屬于阿片受體激動(dòng)-拮抗劑[3]，主要激動(dòng)κ受體，對(duì)μ受體有不同程度的拮抗作用，此藥鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，呼吸抑制輕微。故本研究設(shè)計(jì)了異丙酚復(fù)合地佐辛靜脈全麻組與硬膜外麻醉組比較，以觀察他們?cè)诼樽砥鹦r(shí)間、術(shù)中麻醉效果、呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)等方面的特點(diǎn)，探討該麻醉方式的可行性。為減輕異丙酚對(duì)呼吸的抑制，特將其靜脈推注速度設(shè)計(jì)為2 mg/s，同時(shí)加入50 mg利多卡因以減輕注射痛，提高患者的舒適度。

本研究觀察到，0.1 mg/kg地佐辛復(fù)合異丙酚麻醉用于輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，麻醉效果滿意，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間明顯縮短，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，術(shù)后肢體可自主活動(dòng)，避免了硬膜外麻醉術(shù)后平臥6 h的不適感，是一種安全可行的麻醉選擇。雖然地佐辛呼吸抑制輕微，但是麻醉中仍然不能大意，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，保持呼吸道通暢，以保障患者安全。

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（收稿日期：2012-09-12） （本文編輯：陳丹云）