袁 野 申春悌

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213001）

方證對(duì)應(yīng)又稱方證相對(duì)、方劑辨證，是方劑與疾病的病證、病機(jī)和外在表現(xiàn)相契合對(duì)應(yīng)，是中醫(yī)學(xué)辨證論治的一種模式[1]。高血壓病的方證對(duì)應(yīng)研究是指將高血壓病辨證為若干證候，研究各證候與組方的對(duì)應(yīng)關(guān)系。近年來(lái)，筆者通過(guò)對(duì)1105例高血壓病患者方證對(duì)應(yīng)的臨床數(shù)據(jù)挖掘研究，探索出更加有效的高血壓病中醫(yī)治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究資料來(lái)自2006年7月至2008年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)常州附屬醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院和廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院5個(gè)三級(jí)甲等中醫(yī)院收集到的采用中西藥治療高血壓病病例，共1300例。鑒于后期模型考核的需要，按15%的比例分中心分級(jí)別隨機(jī)抽取了195例病例作為驗(yàn)證樣本，其余1105例作為訓(xùn)練樣本建立統(tǒng)計(jì)分析模型。本研究實(shí)際采用治療高血壓病各類證型中藥處方1105張。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 所入選的原發(fā)性高血壓病患者均按照《中國(guó)高血壓病防治指南（2005年修訂版）》所制定的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓 （SBP）≥140mmHg 和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，為年齡20～75歲，初次診治或已經(jīng)診治過(guò)的高血壓病患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜20歲或＞75歲；（2）高血壓病但無(wú)臨床癥狀供辨證者；（3）已出現(xiàn)高血壓臨床并發(fā)癥者，如大面積腦梗死、腦出血、急性/陳舊性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭等；（4）合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）繼發(fā)性高血壓病患者；（7）精神病患者或因其他原因不能配合完成調(diào)研者。

2 研究方法

2.1 中醫(yī)證候分類方法 高血壓病的中醫(yī)證候分類采用因子分析與結(jié)構(gòu)方程模型的分析結(jié)果。因子分析是指以載荷系數(shù)0.3為臨界點(diǎn)對(duì)高血壓病所出現(xiàn)的四診信息進(jìn)行篩選，并與證候進(jìn)行關(guān)聯(lián)研究[2]。結(jié)構(gòu)方程模型是探索高血壓病基礎(chǔ)證候的方法，用于研究潛在變量（因子）間的內(nèi)在聯(lián)系。高血壓病的某些具有共同表現(xiàn)指標(biāo)如頭痛、頭脹等在各個(gè)不同證候分類中的載荷系數(shù)并不大。由于這些指標(biāo)往往是高血壓病證候的共有癥狀群，因此它們構(gòu)成了高血壓病的共同因子，為高血壓病基礎(chǔ)證。共有癥狀中頭痛、頭脹、頸項(xiàng)痛、頭暈、惡心5個(gè)因子的載荷系數(shù)均大于0.3且明顯高于排在其后的潮熱、嘔吐，可作為高血壓病的基礎(chǔ)證，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的闡釋，歸屬陰虛陽(yáng)亢證。

根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及專家討論共識(shí)，以5因子結(jié)果作為高血壓病的主要中醫(yī)證候分類依據(jù)，將高血壓病分成5個(gè)主要證候。證候命名根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論對(duì)5因子進(jìn)行分析，確定證候要素，分別為：肝火亢盛證——面紅、小便黃赤、口苦、急躁易怒、目脹、頭痛等；肝腎陰虛證——健忘、足痛、身重、視物模糊、目澀、口咽干燥、目癢、四肢麻木等；痰濕內(nèi)盛證——嘔吐痰涎、惡心、嘔吐、口黏膩；心腎兩虛證——?dú)舛獭⒀ニ彳?、神疲乏力、面色無(wú)華、失眠、精神萎靡、心悸等；肝郁傷神證——嘆息、五心煩熱、盜汗、多夢(mèng)、善悲欲哭、憂思郁悶等。

2.2 資料收集 采用四診信息采集表對(duì)高血壓病病例的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集摘錄。采集表中涉及的指標(biāo)均有相應(yīng)的編碼，并用編碼代替指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以保證資料分析的客觀性和科學(xué)性。應(yīng)用Epidata3.1建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行雙人雙機(jī)的錄入核對(duì)，并抽取5%進(jìn)行人工復(fù)核。對(duì)錄入核查完的數(shù)據(jù)，SAS9.1軟件進(jìn)行計(jì)算機(jī)的邏輯檢查，對(duì)邏輯檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，返回?cái)?shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行核查并修改，對(duì)有疑問(wèn)的數(shù)據(jù)，咨詢中醫(yī)臨床醫(yī)生，以保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。同時(shí)以現(xiàn)行高等院校規(guī)劃教材收錄的藥味、功效分類和藥性特征為基準(zhǔn)，建立中藥屬性數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.3 研究?jī)?nèi)容 通過(guò)對(duì)1105例患者的處方進(jìn)行頻數(shù)分析與關(guān)聯(lián)分析，探索出高血壓病所適用的主方，各中醫(yī)證候所適用的中藥組合、方劑。

3 研究結(jié)果

3.1 總體用藥統(tǒng)計(jì) 1105例病例中提取處方中藥9196個(gè)記錄，共出現(xiàn)了144味中藥，其中出現(xiàn)頻率最高的前12味中藥分別為：天麻、鉤藤、生地黃、牛膝、川芎、半夏、茯苓、石決明、白術(shù)、杜仲、當(dāng)歸和黃芪。具體頻數(shù)見(jiàn)表1。

表1 1105例高血壓病常用中藥頻數(shù)表

3.2 辨證用藥統(tǒng)計(jì) 以證候作為前項(xiàng)，中藥作為后項(xiàng)，進(jìn)行多維關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度和置信度，最小支持度設(shè)置為5%，最小置信度設(shè)置為60%。依支持度和置信度由高到低排列分別為：肝腎陰虛證，山藥、茯苓、地黃；肝火亢盛證，龍膽草、石決明、梔子、牛膝；痰濁壅盛證，陳皮、白術(shù)、半夏；心腎兩虛證，白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、黨參；肝郁傷神證，川芎、丹參、柴胡。

3.3 方證對(duì)應(yīng)關(guān)系 高血壓病總體用藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示其為主方為天麻鉤藤飲，各證候與方劑的對(duì)應(yīng)關(guān)系如下：肝腎陰虛證對(duì)應(yīng)杞菊地黃湯；肝火亢盛證對(duì)應(yīng)龍膽瀉肝湯；痰濁壅盛證對(duì)應(yīng)半夏白術(shù)天麻湯；心腎兩虛證對(duì)應(yīng)七福飲；肝郁傷神對(duì)應(yīng)柴胡疏肝散。

4 討論

通過(guò)分析結(jié)構(gòu)方程模型的結(jié)果，可知高血壓病的中醫(yī)基礎(chǔ)證候?yàn)殛幪撽?yáng)亢證。因陰虛無(wú)以制陽(yáng)，虛陽(yáng)上亢，擾動(dòng)清空，則出現(xiàn)基礎(chǔ)證中頭痛、頭脹、頸項(xiàng)痛、頭暈等癥狀；陰虛胃失濡潤(rùn)和降，則可表現(xiàn)為惡心。治療應(yīng)以平肝潛陽(yáng)，滋陰清熱為主，方藥可選天麻鉤藤飲加減。

高血壓病患者往往會(huì)在有基礎(chǔ)證候癥狀的同時(shí)，出現(xiàn)特異證表現(xiàn)，治療上就可在主方天麻鉤藤飲的基礎(chǔ)上選擇與證候?qū)?yīng)的方藥化裁治療。如肝腎陰虛證患者，陰液虧損則腦目失養(yǎng)，會(huì)在基礎(chǔ)證之外表現(xiàn)為健忘、視物模糊、目澀、目癢，周身失養(yǎng)則身重、足痛、肢麻。治療宜輔以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰明目，方選天麻鉤藤飲加山藥、茯苓、地黃等；肝火亢盛證患者，因火熱熾盛，氣火上逆，可出現(xiàn)面紅、小便黃赤、口苦、急躁易怒、目脹、頭痛等癥狀，輔以清肝瀉火，方選天麻鉤藤飲加龍膽草、石決明、梔子、牛膝；痰濁壅盛證患者，因痰濁中阻，運(yùn)化失職，則出現(xiàn)嘔吐痰涎、惡心、嘔吐，治以燥濕化痰、健脾和胃，方選天麻鉤藤飲加陳皮、白術(shù)、半夏；心腎兩虛證患者，腎虛則腰腹失養(yǎng)，腰膝酸軟，腎不納氣則氣短、神疲乏力，心氣虛則心悸、失眠、面色無(wú)華，輔以補(bǔ)益心腎，方選天麻鉤藤飲加白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、黨參；肝郁傷神證患者，氣機(jī)郁結(jié)，肝失疏泄，出現(xiàn)嘆息、多夢(mèng)、善悲欲哭、憂思郁悶，氣郁化熱傷陰則五心煩熱、盜汗，輔以疏肝解郁，方選天麻鉤藤飲加川芎、丹參、柴胡。

由高血壓病的基礎(chǔ)證、特異證及臨床表現(xiàn)可推論本病病位主要在肝、腎、脾、心，病理因素為風(fēng)、火、痰、氣、瘀、虛，病理性質(zhì)為虛實(shí)夾雜，其中以肝腎陰虛、心腎兩虛為本，氣郁、痰濁、陽(yáng)亢為標(biāo)。由于本病的基礎(chǔ)證為陰虛陽(yáng)亢證，臨床上治療應(yīng)以 “補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)”為治療原則，虛者當(dāng)滋肝補(bǔ)腎寧心、益氣養(yǎng)陰，實(shí)者宜平肝潛陽(yáng)、清肝瀉火、燥濕化痰。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色，方證對(duì)應(yīng)是對(duì)辨證論治的繼承與發(fā)展。本研究通過(guò)對(duì)原發(fā)性高血壓病開(kāi)展嚴(yán)格的大樣本、多中心的臨床流行病學(xué)調(diào)查，進(jìn)行方證對(duì)應(yīng)的研究，可以更深刻地認(rèn)識(shí)高血壓病的本質(zhì)，揭示本病與證候的關(guān)系，評(píng)價(jià)方藥的療效，從而探索出高血壓病有效的治療方法。

[1]王階，熊興江，何慶勇，等.方證對(duì)應(yīng)內(nèi)涵及原則探討.中醫(yī)雜志，2009，50（3）：197

[2]申春悌，陳啟光，陸巖，等.中醫(yī)證候要素研究中潛在變量模型的應(yīng)用.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，11（33）：725