馬儒清 趙立春

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

藥事管理是指國(guó)家、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以保證患者安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)的應(yīng)用藥物，通過(guò)立法，執(zhí)法、行業(yè)自律對(duì)醫(yī)院的藥事活動(dòng)施行全面管理的過(guò)程，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自律性管理是保證其整體管理效果的重要手段，包括藥品管理等各項(xiàng)管理制度的制定、實(shí)施、檢查和改進(jìn)[1]。

高危藥品也被稱為高警訊藥物，是一類臨床常用，藥理作用迅速，療效顯著的藥品。其最大的危險(xiǎn)性在于藥品本身具有較高毒性，易導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，一旦使用失當(dāng)即會(huì)對(duì)病人造成重大人身傷害，嚴(yán)重的會(huì)危及生命[2]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，絕大多數(shù)致死或?qū)е聡?yán)重傷害的藥品差錯(cuò)是少數(shù)特定藥物引發(fā)的[3]。因此，用藥安全最重要的保證在于如何對(duì)高危藥品進(jìn)行科學(xué)的、系統(tǒng)的、規(guī)范的綜合性管理。CQI，中文稱為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，是指一種持續(xù)、漸進(jìn)的提高和改進(jìn)的過(guò)程，即在質(zhì)量管理過(guò)程中，管理者主動(dòng)、有意識(shí)、連續(xù)不斷地發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使被管理事物的質(zhì)量達(dá)到最佳?？梢哉f(shuō)，CQI模式的實(shí)質(zhì)是一不斷完善、超越自我的管理理念[4]。文章對(duì)近期針對(duì)CQI模式應(yīng)用于構(gòu)建高危藥品管理體系可行性的研究進(jìn)行了梳理，現(xiàn)綜述如下：

1 高危藥品概念和分類

美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)( The institutefor safe medication practices，ISMP) 對(duì)高危藥品的概念作了如下界定：即臨床常用，本身具有較高毒性，但藥理作用迅速，療效顯著的，可因使用不當(dāng)對(duì)患者造成傷害或死亡的藥物為“高危藥品”。其藥物特點(diǎn)是不會(huì)頻繁出現(xiàn)藥物使用差錯(cuò)，而一旦發(fā)生使用不當(dāng)即會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果[5]。2008 年，ISMP對(duì)高危藥物目錄重新進(jìn)行了修訂，其中包括秋胰島素注射液、阿片類麻醉藥、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、高濃度氯化鈉注射液( ＞0. 9%)、靜脈用抗凝藥、水仙堿注射液、依前列醇注射液、硫酸鎂注射液、甲氨蝶呤片( 口服，非腫瘤用途) 、縮宮素注射液、硝普鈉注射液、異丙嗪注射液、100 ml 或更大體積的滅菌注射用水( 供注射、吸入或沖洗用) 等藥物[6]。該目錄涉及藥品種類繁多，且隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展不斷擴(kuò)充，同時(shí)，對(duì)某些藥物，如秋水仙堿注射液設(shè)定的危險(xiǎn)級(jí)別不符合我國(guó)的用藥環(huán)境[7]。因此，我國(guó)在該目錄基礎(chǔ)上進(jìn)行了細(xì)分類（金字塔分級(jí)管理），按其危險(xiǎn)系數(shù)分為A、B、C三個(gè)等級(jí)。

2 我國(guó)醫(yī)院藥劑科高危藥品管理存在的問(wèn)題

從實(shí)踐中看我國(guó)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高危藥品的管理可以發(fā)現(xiàn)，流于形式占絕大多數(shù)。糾其原因主要有以下幾個(gè)方面[8]：首先，管理機(jī)制與臨床實(shí)際脫節(jié)，實(shí)踐性和可行性存在缺陷。例如，某院急診室設(shè)置專人管理高危藥品，但制度中未考慮人員夜班的問(wèn)題，導(dǎo)致管理出現(xiàn)失控節(jié)點(diǎn)。其次，管理制度中預(yù)防機(jī)制不足。很多醫(yī)院在管理高危藥品時(shí)過(guò)于重視監(jiān)督檢查環(huán)節(jié)，沒(méi)有制定對(duì)高危藥品風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)評(píng)估機(jī)制，以致沒(méi)有達(dá)到有效防范不良后果的作用[9]。再次，多數(shù)醫(yī)院管理制度僵化、滯后。實(shí)際上，高危藥品無(wú)論是從數(shù)量、種類以及醫(yī)師、患者的使用率都是在不斷變化的，與之對(duì)應(yīng)的高危藥品管理制度也應(yīng)保持一種持續(xù)的變化態(tài)勢(shì)，才能達(dá)成高效的管理效果，但多數(shù)醫(yī)院的制度常年不變，往往等到出現(xiàn)問(wèn)題才會(huì)察覺(jué)制度的缺陷。另外，多數(shù)醫(yī)院高危藥品管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，經(jīng)常出現(xiàn)應(yīng)付檢查的問(wèn)題，其原因有以下幾點(diǎn)（1）醫(yī)院不重視對(duì)工作人員思想觀念的建設(shè)和培養(yǎng)，以致工作人員責(zé)任心不強(qiáng)。（2）沒(méi)有建立與管理機(jī)制配套的績(jī)效考核制度和激勵(lì)制度。（3）高危藥品管理制度為少數(shù)人員制定，導(dǎo)致執(zhí)行人對(duì)制度不了解、消極對(duì)待甚至抵觸。（4）科室與科室之間各行其是，無(wú)交集點(diǎn)，以致信息不暢，不良后果頻發(fā)[10]。

3 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）概述

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuons quality improve-ment,CQI)是在TQC基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種注重過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的工業(yè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化管理理念?？梢院蚑QC交替進(jìn)行使用。該模式強(qiáng)調(diào)的是對(duì)整體組織進(jìn)行系統(tǒng)、連續(xù)、全面的質(zhì)量改進(jìn)，而不是針對(duì)組織中的某一個(gè)問(wèn)題或個(gè)體。相關(guān)資料顯示，CQI管理模式自上世紀(jì)70年于美國(guó)醫(yī)療改革開(kāi)始進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)[11]，而多數(shù)采用了CQI構(gòu)建質(zhì)量體系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均取得了顯著的成效，如提高床位、手術(shù)室的利用率；簡(jiǎn)化出入院辦理手續(xù)；規(guī)范管理制度；降低實(shí)驗(yàn)室成本；提高患者滿意度；預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生等等。休伯特在[12]《全面質(zhì)量管理》一書(shū)中指出，CQI是一個(gè)必要的循環(huán)過(guò)程，這一 循環(huán)包括四個(gè)階段，即計(jì)劃（plan）實(shí)施 (do)、檢查 (check) 、和處理 (act)。 李巖[13]對(duì)CQI應(yīng)用于臨床進(jìn)行研究后指出，非標(biāo)準(zhǔn)性、多變性是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量輸出的特點(diǎn)，患者需求高度的可變性，醫(yī)療專業(yè)人員的自主性會(huì)導(dǎo)致其質(zhì)量保證始終處于一種持續(xù)變化中，因此，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)更強(qiáng)調(diào) CQI的應(yīng)用。Wallick[14]認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用CQI的效果往往與參與者提高服務(wù)質(zhì)量的意識(shí)高度相關(guān)，只要是涉及服務(wù)的人群都應(yīng)該參與其中。梁毅[15]認(rèn)為CQI是醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)質(zhì)量管理體系逐漸趨于完善的保證，是其正常和有效運(yùn)行的關(guān)鍵。吳錦梅[16]指出，CQI能前瞻性地預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生，防患于未然；它強(qiáng)調(diào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂、提高和改進(jìn)質(zhì)量評(píng)估的方法。朱麗青[17]等認(rèn)為，CQI在病區(qū)藥品管理的過(guò)程中發(fā)揮了質(zhì)量控制作用，較好的防范了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。楊旭芬[18]等在利用CQI對(duì)病區(qū)高危藥品管理的研究中指出，CQI具有不間斷進(jìn)行活動(dòng)的特點(diǎn)，對(duì)高危藥品管理質(zhì)量的提升具有積極作用。夏同霞[19]等認(rèn)為，對(duì)病區(qū)高危藥品管理實(shí)施科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管理，可使相關(guān)責(zé)任人的防范意識(shí)得以提高，對(duì)臨床用藥以予保證。侯穎[20]等研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行高危藥品管理，必須首先建立相應(yīng)的管理組織，對(duì)不斷出現(xiàn)的管理問(wèn)題加以改進(jìn)。孫世光[21]等研究了醫(yī)院高危藥品管理模式認(rèn)為，采取根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)篩選高危藥品品種、責(zé)任制管理、信息平臺(tái)、標(biāo)準(zhǔn)工作流程等方式進(jìn)行高危藥品管理可以取得較好的成效。Sheu[22]的研究指出，落實(shí)細(xì)微環(huán)節(jié)的工作策略可以有效控制藥物投放差錯(cuò)發(fā)生。

綜上所述，可以看出，CQI適用于構(gòu)建醫(yī)院藥房、病區(qū)高危藥品管理體系的研究依然處于初期階段，但從CQI在醫(yī)院其他管理層面取得的成效分析，這一模式對(duì)于提高醫(yī)院高危藥品管理質(zhì)量具有巨大的支持作用，因此，進(jìn)一步從理論和實(shí)踐對(duì)該模式的效果進(jìn)行驗(yàn)證，是我國(guó)高危藥品管理走向系統(tǒng)化、科學(xué)化、制度化的有效途徑。

[1] 易仁平.對(duì)我院藥事管理工作的探討[J].北方藥學(xué),2011,8(5):87.

[2] 趙娟妮,劉林.構(gòu)建高危藥品使用管理立體網(wǎng)絡(luò)的探索研究[J].臨床合理用藥,2011,4(12A):167-168.

[3] ]Paparella S. High alert medications:no room for errors[J]. J Emerg Nurs,2003,30(4):348-350.

[4] 張根保.現(xiàn)代質(zhì)量工程(2版)[M].北京:機(jī)械工業(yè)出版社,2007,24-25.

[5] 張波,梅丹.醫(yī)院高危藥物管理和風(fēng)險(xiǎn)防范[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2009,44(1):3-6.

[6] Institute for Safe Medication Practices.ISMP’s list of highalert medications [ EB/OL].[2008-11-12].http://www. ismp.org/tools/highalertmedications.pdf

[7] 張波,梅丹.醫(yī)院高危藥物管理和風(fēng)險(xiǎn)防范[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2009,44(1):3-5.

[8] 羅鴻雁,肖菲娜,楊惠民.影響高危藥物安全使用的因素及應(yīng)對(duì)措施[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(24):142-144.

[9] 夏同霞,羅曉蘭,王玉和,等.風(fēng)險(xiǎn)管理在我院病區(qū)高危藥品管理中的應(yīng)用及體會(huì)[J].中國(guó)藥房,201,21(17):1552-1553.

[10] 許成.醫(yī)改新形勢(shì)下的藥事管理探討[J].淮海醫(yī)藥,2010,28(2):166.

[11] McLaughlin,CP ＆ Kaluzny,AD.Continuous Quality Improvement in Health Care-theory, implementatian.and applications,1999.

[12] 休伯特.K.蘭佩薩德.全面質(zhì)量管理[M].中國(guó)人民大學(xué)出版社,2004.

[13] 李巖,汪濤.持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)(CQI)在臨床工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化雜志2004,3(5):279-284

[14] Wallick WG.Healthcare managers’roles.competencles,and outputs in Organi-ational perf Orman-ce improvement.J of Healthcare Management,2002,47(6):390-401.

[15] 梁毅.CQI在 GMP文件管理中應(yīng)用的探討[J].中國(guó)藥事,2009,23(10):1037-1039.

[16] 吳錦梅.淺談持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[J].中國(guó)醫(yī)院管理2006,26(11):43.

[17] 朱麗青,沈麗平.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在病區(qū)藥品管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(3A):35-6.

[18] 楊旭芳,宣彩君.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在病區(qū)高危藥品管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房,2009, 20(13):970-971

[19] 夏同霞,羅曉蘭,王玉和.風(fēng)險(xiǎn)管理在我院病區(qū)高危藥品管理中的應(yīng)用及體會(huì)[J].中國(guó)藥房,2010,21 (17):1552-1553.

[20] 侯穎,葉欣,宋洪濤.醫(yī)療機(jī)構(gòu)高危藥品管理[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2010,30(16):1399-1340.

[21] 孫世光,李秀敏,崔杰醫(yī)院高危藥品管理模式研究[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2010,10(4):256-258

[22] Sheu SJ,Wei IL,Chen CH,et al. Using snowball sampling method with nurses to understand medication administration errors[J].J Clin Nurs,2009,18(4):559-569.