徐 航 劉曉芳 潘曉日 張媛媛 韋麗華 張雪蘭

（廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

護(hù)理教學(xué)查房是以個(gè)案或病種為查房對(duì)象，以傳授?？评碚摵图寄埽榻B護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或某種先進(jìn)技術(shù)為主要內(nèi)容的護(hù)理查房［1］，是臨床護(hù)理教學(xué)中不可或缺的部分。教學(xué)查房的模式及質(zhì)量對(duì)護(hù)生臨床思維能力的培養(yǎng)及臨床實(shí)習(xí)效果有直接影響。評(píng)判性思維是一種抽象的、概念性很強(qiáng)的思維技巧,需要在學(xué)習(xí)和工作中反復(fù)練習(xí)方能形成，臨床實(shí)習(xí)為護(hù)生提供了反復(fù)實(shí)踐的機(jī)會(huì), 是培養(yǎng)評(píng)判性思維能力的重要時(shí)期。為此，我們采用合作式教學(xué)法對(duì)56名本科學(xué)生進(jìn)行教學(xué)查房培訓(xùn)，在培養(yǎng)本科護(hù)生的評(píng)判性思維能力、促進(jìn)學(xué)生解決問(wèn)題能力的發(fā)展等方面實(shí)效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2011年7月至2012年4月在我院內(nèi)科系統(tǒng)實(shí)習(xí)的各醫(yī)學(xué)院校護(hù)理本科生56人，其中男生2人，女生54人，根據(jù)護(hù)生實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)表，將第一批進(jìn)入內(nèi)科系統(tǒng)共10個(gè)病區(qū)實(shí)習(xí)的護(hù)生26人作為合作學(xué)習(xí)組（試驗(yàn)組），觀察至護(hù)生結(jié)束內(nèi)科系統(tǒng)實(shí)習(xí)；輪轉(zhuǎn)進(jìn)入的護(hù)生30人作為對(duì)照，兩組學(xué)生性別、年齡、在校學(xué)習(xí)成績(jī)比較，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

將試驗(yàn)組護(hù)生以實(shí)習(xí)科室為單位組合為7組，每組3～4人，組織大內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房每?jī)蓚€(gè)月一次，共5次，由相關(guān)病區(qū)教學(xué)組長(zhǎng)安排?？萍膊』蜃o(hù)理專題的教學(xué)查房，教學(xué)查房安排在第二個(gè)的后期，查房時(shí)間50～60 min，查房后評(píng)價(jià)時(shí)間 10～15 min。查房前做好充分準(zhǔn)備，查房中善于有效控制，查房后及時(shí)評(píng)價(jià)；對(duì)照組由同一老師采用以老師主導(dǎo)的傳統(tǒng)教學(xué)方法組織護(hù)理教學(xué)查房。主持查房者提前一周通知所有參與查房的護(hù)生和老師，告知查房的目的；分配學(xué)生任務(wù)并告知各組應(yīng)檢索文獻(xiàn)的內(nèi)容；將病例資料和思考討論的問(wèn)題下發(fā)給各組護(hù)生預(yù)習(xí)，指導(dǎo)學(xué)生閱讀病史和評(píng)估患者，評(píng)估內(nèi)容包括病人一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史，病人的生活飲食習(xí)慣和心理社會(huì)狀況等，做好查房前的充分準(zhǔn)備。對(duì)照組在相同病區(qū)，由相同教學(xué)組長(zhǎng)組織以老師主導(dǎo)的傳統(tǒng)法教學(xué)查房共5次。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別于實(shí)習(xí)初期及末期采用由香港理工大學(xué)彭美慈[2]等人翻譯和修訂的評(píng)判性思維能力測(cè)量表（CTDI-CV），評(píng)價(jià)合作式教學(xué)法對(duì)本科護(hù)生評(píng)判性思維的影響。CTDI-CV共7個(gè)維度尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度各10個(gè)條目，共70個(gè)條目。CTDI-CV的判斷分析標(biāo)準(zhǔn)：從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6級(jí)，分別賦值 1、2、3、4、5、6分,每個(gè)維度總分為10～60分，得分≤30分即無(wú)相應(yīng)的評(píng)判性思維能力；40分為被認(rèn)可的相應(yīng)的評(píng)判性思維能力的最小得分分；＞50分表明相應(yīng)的評(píng)判性思維能力強(qiáng)。CTDI-CV總分為70～420分,得分越高評(píng)判性思維能力越強(qiáng)，得分＞280分表明有正性評(píng)判性思維能力；＞350分表明評(píng)判性思維能力強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0分析軟件進(jìn)行分析處理，資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

兩組護(hù)生實(shí)習(xí)初期CTDI-CV總分及各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)習(xí)末期，試驗(yàn)組CTDI-CV總分、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力及認(rèn)知成熟度得分與實(shí)習(xí)初期及對(duì)照組實(shí)習(xí)末期比較有顯著性差異(P＜0.01)；實(shí)習(xí)末期對(duì)照組護(hù)生CTDI-CV總分有提高，與實(shí)習(xí)初期限比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力在實(shí)施干預(yù)前后的比較（x±s）

3 討論

3.1 本科護(hù)生評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)途徑

Glen S[3]指出，要讓學(xué)生實(shí)現(xiàn)思維與活動(dòng)的統(tǒng)一，就必需讓學(xué)生在參與與思維有關(guān)的活動(dòng)中，以參與者的身份對(duì)知識(shí)和技能進(jìn)行批判性地質(zhì)詢，培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判性思維能力。合作學(xué)習(xí)教學(xué)查房的實(shí)施以“學(xué)生為主體”、“教師為引導(dǎo)者”，能讓學(xué)生充分參與。我們從5方面選擇查房的主題：①臨床護(hù)理過(guò)程中最常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，包括現(xiàn)存的、潛在的和綜合的護(hù)理問(wèn)題，如皮膚護(hù)理，飲食護(hù)理；②特殊治療的病人，如腫瘤病人的放療和化療，透析治療病人；③?？谱o(hù)理問(wèn)題，呼吸道管理和呼吸功能訓(xùn)練，康復(fù)鍛煉；④臨床實(shí)踐中常見(jiàn)但非教學(xué)重點(diǎn)的問(wèn)題，如病治療依從性問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)與維持的問(wèn)題，重癥狀病人及家屬心理問(wèn)題；⑤新技術(shù)項(xiàng)目操作及搶救配合，如PICC置管護(hù)理，循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、窒自病人的搶救配合等。既符合實(shí)習(xí)大綱要求又能充分激發(fā)學(xué)生的興趣。在教學(xué)查房過(guò)程中以護(hù)生的學(xué)習(xí)“問(wèn)題”為主線，老師引導(dǎo)和啟發(fā)護(hù)生根據(jù)案例資料進(jìn)行評(píng)判性思考，使護(hù)生在個(gè)體學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)的討論學(xué)習(xí)過(guò)程中將系統(tǒng)的理論知識(shí)和臨床實(shí)際有機(jī)結(jié)合,綜合應(yīng)用分析推理、解釋、說(shuō)明、歸納、演繹、評(píng)價(jià)及自我調(diào)控判斷等能力，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，并最終達(dá)到解決護(hù)理問(wèn)題的目的，從而提高護(hù)生的成就感和自信心。表1顯示，實(shí)驗(yàn)后，實(shí)習(xí)末期，試驗(yàn)組CTDI-CV總分、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力及認(rèn)知成熟度得分與實(shí)習(xí)初期及對(duì)照組實(shí)習(xí)末期比較有顯著性差異(P＜0.01)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相近[4、5]，表明合作學(xué)習(xí)教學(xué)法可以運(yùn)用于臨床護(hù)理教學(xué)中，能培養(yǎng)和發(fā)展護(hù)生的評(píng)判性思維能力，是提高教學(xué)效果、達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的關(guān)鍵。

3.2 合作學(xué)習(xí)教學(xué)法對(duì)促進(jìn)學(xué)生臨床能力的發(fā)展的重要性

評(píng)判性思維自20世紀(jì)80年代被引入護(hù)理領(lǐng)域以后日益受到重視，已成為學(xué)生的核心能力之一，包括一般評(píng)判性思維、臨床評(píng)判性思維和護(hù)理評(píng)判性思維[6]。臨床評(píng)判性思維主要包括診斷推理和臨床決策,診斷推理是護(hù)士在充分評(píng)估患者病情和現(xiàn)有臨床資料在基礎(chǔ)上，經(jīng)分析、綜合、推理確定患者健康問(wèn)題的過(guò)程，是臨床護(hù)理決策能力的體現(xiàn)。護(hù)理評(píng)判性思維的根本目的是能做出準(zhǔn)確、及時(shí)的護(hù)理臨床決策，解患者的健康問(wèn)題，并促進(jìn)患者的健康行為。有研究表明護(hù)生評(píng)判性思維與護(hù)理臨床決策能力呈正相關(guān)，評(píng)判性思維能力越強(qiáng)，護(hù)理臨床決策能力越強(qiáng)[7]。因此，要想提高護(hù)生的臨床決策能力，就必須要注重評(píng)判性思維的培養(yǎng)。臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生知識(shí)、實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)積累的重要階段，在此階段為幫助學(xué)生較好地將所學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，應(yīng)充分重視對(duì)護(hù)生的臨床思維能力的鍛煉與培養(yǎng)，營(yíng)造良好的培養(yǎng)環(huán)境，改進(jìn)教學(xué)方法，提高學(xué)生評(píng)判性思維能力進(jìn)而促進(jìn)學(xué)生臨床能力的發(fā)展。

3.3 存在不足

研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)末期試驗(yàn)組護(hù)生具備了一定的評(píng)判性思維能力，其評(píng)判性思維能力總分達(dá)307.48分，但尋找真相、評(píng)判性思維的自信心、求知欲三個(gè)維度得分均處于較低水平。提示護(hù)生尋求真知的誠(chéng)實(shí)度和客觀性不夠，理性分析能力把握不足，對(duì)知識(shí)好奇并嘗試學(xué)習(xí)和理解缺乏興趣，研究其原因，可能與理論教學(xué)中學(xué)生仍是較被動(dòng)的接受老師的知識(shí)傳授的教育方式有關(guān)。因此，應(yīng)該反思如何培養(yǎng)護(hù)生主動(dòng)尋求信息、探尋真相的興趣，進(jìn)而激發(fā)學(xué)生的求知欲、提高自信心的問(wèn)題，并在護(hù)理教學(xué)中摒棄傳統(tǒng)的注重“統(tǒng)一”和說(shuō)教的教育方式，引入新的教學(xué)理念，改進(jìn)教學(xué)方法，并正確示范如何進(jìn)行評(píng)判性思維，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行評(píng)判性思考和反復(fù)實(shí)踐，提高護(hù)生評(píng)判性思維水平。

總之，評(píng)判性思維作為臨床綜合技能的重要組成部分，已成為當(dāng)代護(hù)理教育應(yīng)注重培養(yǎng)的學(xué)生的核心能力之一，臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)學(xué)生這一核心能力的重要階段，臨床教育工作者應(yīng)積極探索，設(shè)計(jì)符合實(shí)際需要的評(píng)判性思維培養(yǎng)模式，以期培養(yǎng)高素質(zhì)、綜合型優(yōu)秀臨床護(hù)理人才。

[1] 何慧.護(hù)理教學(xué)查房中主持者的素質(zhì)要求[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10 (1):44-45．

[2] 彭美慈,汪國(guó)成,陳基樂(lè),等.批判性思維能力測(cè)量表的信效度測(cè)試研究[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(9):644-647.

[3] Glen S. Developing critical thinking in higher education[J].Nurse Education Today,1995,15(2):170.

[4] 柳豐萍.王紅紅.鄒葉青等.護(hù)理案例論壇對(duì)培養(yǎng)護(hù)生評(píng)判性思維能力的作用[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(1):19-22.

[5] 阮亮,宮玉翠,高國(guó)貞等.PBL模式在護(hù)理教學(xué)查房中的應(yīng)用研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(3):470-471.

[6] 姜安麗,葉旭春.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:126.

[7] 胡可芹,蔣曉蓮.本科護(hù)生評(píng)判性思維與臨床決策能力的相關(guān)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(3):198-200.