王春麗 胡仲秋

宮頸疾病是困擾女性患者的一大類(lèi)疾患。宮頸檢查是診斷宮頸疾病的一項(xiàng)必要手段，首先要查看是否宮頸炎癥、宮頸糜爛等；還要做個(gè)宮頸刮片檢查，也就是防癌涂片檢查。此外，婦科檢查還包括觸摸檢查子宮的大小、形態(tài)以及子宮的位置是否正常。這一系列的檢查對(duì)于正確診斷疾病十分重要。然而除了正確的診斷之外，還需要有針對(duì)性的治療措施。筆者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的婦科檢查、陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查，并對(duì)陰道鏡下可疑宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）做病理學(xué)檢查（活檢）和治療等臨床實(shí)踐，對(duì)我院430例門(mén)診或住院的宮頸疾病病例進(jìn)行系統(tǒng)的分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 宮頸息肉（93例）

宮頸息肉是女性的一種常見(jiàn)病狀，好發(fā)于30～50歲的女性。本研究93例宮頸息肉，30～50歲女性68例，占73.1％；25～30歲女性19例，占20.4％。其余年齡段這類(lèi)病例較少，18～22歲女性2例，僅占2.1％；50歲以上女性4例，僅占4.3％。宮頸息肉如不治療，會(huì)逐漸長(zhǎng)大，阻塞宮頸口，嚴(yán)重的會(huì)引起不孕癥，造成性交出血，或血性白帶。宮頸息肉一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即應(yīng)手術(shù)摘除。摘除的息肉無(wú)論大小，都要做病理檢查，因?yàn)閷m頸息肉有0.2％～0.4％的惡變率，雖然很低，也不要因麻痹大意而漏診。另外，息肉雖然摘除，但宮頸的炎癥并未徹底消除，因此息肉還有可能復(fù)發(fā)，所以我們通知每位患者需要定期復(fù)查。在治療這類(lèi)患者的過(guò)程中，我們通過(guò)LEEP刀治療術(shù)，不傷組織，不留瘢痕，無(wú)粘連，有效地保護(hù)女性生殖器官的完整性，患者術(shù)后均可照常生活和工作，96％的患者恢復(fù)后宮頸光滑如初，而且生育也很正常。

2 宮頸糜爛（213例）

宮頸糜爛是一種常見(jiàn)的婦科疾病癥狀，臨床上可將宮頸糜爛分為輕度宮頸糜爛、中度宮頸糜爛和重度宮頸糜爛3種，其中前兩種的治療比較容易，對(duì)于重度的宮頸糜爛，一般需要采取手術(shù)治療的方法，才能保證治療的效果[1-2]。一般的宮頸糜爛在早期不易被覺(jué)察，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)是中度了，因此，預(yù)防工作非常的重要。（1）輕度宮頸糜爛120例：以外用藥物為主，必要時(shí)配合使用口服藥物，治愈率約為80％，藥物治療的效果并不理想，約20％轉(zhuǎn)變?yōu)橹?、重度宮頸糜爛；（2）中、重度宮頸糜爛117例（含輕度未治愈的，后轉(zhuǎn)化為中、重度宮頸糜爛的）：對(duì)已生育者64例，以LEEP刀手術(shù)治療為主，輔以藥物治療。LEEP刀的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在月經(jīng)干凈后3～7d，術(shù)前行陰道沖洗，患者取截石位，在患者大腿內(nèi)側(cè)或臀部置回路電極，并與儀器相連；常規(guī)Ⅲ型安爾碘消毒外陰，用窺器暴露宮頸，用5％冰醋酸涂宮頸指示病變位置，將環(huán)型電刀放置在病變部位外側(cè)2～5mm的宮頸6點(diǎn)處與宮頸表面垂直切入，深度5～20mm，自下而上切除病變部位，若病變范圍大，可再次運(yùn)刀，采用球型電極止血，碘伏棉球輕拭局部降溫，創(chuàng)面敷明膠海綿，術(shù)后常規(guī)抗炎治療1周，3個(gè)月后待月經(jīng)凈后復(fù)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)治愈率幾乎100％，這足以證明LEEP刀治療效果非常好[3-4]。但治療根據(jù)組織病變的輪廓大小選擇不同型號(hào)的LEEP刀刀頭，調(diào)整LEEP治療儀功率至50Hz，切割位置為宮頸病變下極的1/3，切割深度視病變程度而有所不同，單純糜爛切除較淺約0.5cm。對(duì)于宮頸重度糜爛呈顆粒及乳頭型，或明顯肥大的患者，應(yīng)不小于1.0cm，所有患者術(shù)后均用Ⅲ型安爾碘消毒，切除組織全部送病檢。對(duì)未生育的中、重度宮頸糜爛者53例，為了不影響生育進(jìn)行了保守治療[5]，我們對(duì)這些患者均以藥物抗炎治療和超聲聚焦，最終得到治愈，避免了對(duì)這些患者生育的影響，受到患者的好評(píng)。

3 宮頸濕疣病例（28 例）

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒（HPV）引起的性傳播疾病。如果病毒發(fā)生于宮頸上就是宮頸濕疣。尖銳濕疣初發(fā)損害為小而柔軟的淡紅色丘疹，漸漸發(fā)展增多、增大，相互融合可形成乳頭瘤樣、菜花樣、雞冠樣等不同形態(tài)的贅生物。一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，如有破潰及繼發(fā)感染可伴有疼痛，對(duì)陰道和宮頸的損害可表現(xiàn)為白帶增多或性交后出血?；颊叨嘤胁粷嵭陨钍坊蚺渑几腥臼?，少數(shù)通過(guò)接觸污染的用具感染，新生兒亦可通過(guò)產(chǎn)道受感染，潛伏期1～8個(gè)月不等，平均為3個(gè)月。我們對(duì)尖銳濕疣的診斷采用醋酸發(fā)白試驗(yàn)：用3％～5％醋酸溶液涂搽可疑增生物，3～5min后如變白則為醋白試驗(yàn)陽(yáng)性，則可以初步確定為尖銳濕疣。本試驗(yàn)的原理：產(chǎn)生變白現(xiàn)象是蛋白質(zhì)凝固的結(jié)果，由于HPV感染細(xì)胞產(chǎn)生的角蛋白與正常的未感染上皮細(xì)胞產(chǎn)生的角蛋白不同，前者可被醋酸脫色變白而后者則不變白。醋酸白試驗(yàn)的敏感性很高，對(duì)確診HPV感染特別是亞臨床感染很有幫助。但其他原因引起的慢性炎癥致上皮增厚時(shí)也可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。假陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)白區(qū)的界限不清和不規(guī)則。宮頸HPV感染多為亞臨床型，單靠肉眼識(shí)別將有大部分患者被漏診，有資料顯示宮頸濕疣的臨床漏診率達(dá)85％，這成為復(fù)發(fā)和蔓延的原因，并且宮頸HPV感染有發(fā)展至宮頸癌的危險(xiǎn)性，早期徹底治療有助于降低宮頸癌的發(fā)生。我們對(duì)宮頸濕疣患者以LEEP刀手術(shù)和藥物治療為主，但對(duì)泛發(fā)彌漫不能進(jìn)行局部處理者或局部治療后反復(fù)發(fā)作者還需全身使用。LEEP刀手術(shù)只是破壞或去除疣組織本身而無(wú)抗HPV作用，局部使用對(duì)HPV無(wú)殺滅作用。我們臨床發(fā)現(xiàn)，尖銳濕疣消退后有約40.0％（11例）仍存在潛伏感染，其中的63.6％（7例）發(fā)生了復(fù)發(fā)。由于目前尚無(wú)有效殺滅HPV的方法及有效提高機(jī)體免疫力的藥物，故我們發(fā)揮中醫(yī)藥調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能及抗病毒作用的優(yōu)勢(shì)，加上LEEP刀的局部手術(shù)治療，96.4％（27例）的患者最終痊愈，對(duì)剩下3.6％（僅1例）施行LEEP刀錐形切除術(shù)進(jìn)行大面積切除，最終得以治愈。

4 子宮頸上皮內(nèi)瘤病變96例

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變多見(jiàn)于育齡婦女。大量流行病學(xué)資料表明，初次性生活年齡過(guò)早、多個(gè)性伙伴、多產(chǎn)、有口服避孕藥史及某些病毒感染等是宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的高危因素，其中與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變有關(guān)的病毒感染包括單純皰疹病毒Ⅱ（HSV-Ⅱ）、HPV及HIV等，特別是HPV感染，是宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)生及發(fā)展的主要原因。應(yīng)用陰道鏡可發(fā)現(xiàn)宮頸部早期的異型上皮、異型血管以及早期癌變，并準(zhǔn)確地選擇可疑部位做活體組織檢查[6-9]。

4.1 宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的病理特征 宮頸上皮不典型增生主要來(lái)源于宮頸柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞，由于受各種外界不良因素的影響，儲(chǔ)備細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生。1967年Richard將涉及宮頸上皮由正常、增生到癌變的一系列異常改變過(guò)程統(tǒng)稱(chēng)為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN），用CIN分級(jí)來(lái)反映宮頸上皮異常的程度。根據(jù)不典型增生的程度及范圍，可將宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變分成CINⅠ級(jí)（輕度不典型增生）、CINⅡ級(jí)（中度不典型增生）、CINⅢ級(jí)（重度不典型增生及原位癌）。其中CINⅠ級(jí)是指核異質(zhì)細(xì)胞（即細(xì)胞出現(xiàn)核染色質(zhì)增粗、核質(zhì)比率失常、有絲分裂指數(shù)增加等改變）累及鱗狀上皮層下1/3；CINⅡ級(jí)是指核異質(zhì)細(xì)胞累及鱗狀上皮層下2/3；CINⅢ級(jí)是指上皮分層結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞排列紊亂，極向消失，核異質(zhì)細(xì)胞累及鱗狀上皮層下超過(guò)2/3，但未達(dá)上皮全層；CINⅢ（原位癌）是指核異質(zhì)細(xì)胞累及鱗狀上皮全層，但基底膜仍保持完整。

4.2 宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的臨床診斷與治療

4.2.1 臨床診斷 應(yīng)根據(jù)其主要癥狀進(jìn)行：CIN患者的主要癥狀為陰道分泌物增多，有時(shí)伴有血性分泌物或接觸性陰道出血。有些患者可出現(xiàn)不同程度的腰骶部酸痛或腹墜。子宮頸可呈不同程度的糜爛樣、肥大、裂傷、外翻、息肉、半透明狀囊泡等外觀，病變局部較脆，觸之易出血。有些患者宮頸光滑，僅在細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的臨床常用診斷方法有宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、碘試驗(yàn)、宮頸活檢及宮頸內(nèi)膜診刮術(shù)、宮頸錐形切除術(shù)等。對(duì)于下列這幾種情形優(yōu)先考慮選用宮頸錐形切除術(shù)進(jìn)行治療：（1）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡下活檢結(jié)果不一致，或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查與宮頸活檢結(jié)果不一致；（2）宮頸活檢發(fā)現(xiàn)有微小浸潤(rùn)癌；（3）可疑或不能排除浸潤(rùn)癌；（4）可疑宮頸腺鱗癌；（5）宮頸管內(nèi)膜診刮病理學(xué)檢查異常。

4.2.2 治療方法 應(yīng)根據(jù)病變的發(fā)展?fàn)顩r有的放矢。（1）嚴(yán)密觀察：CINⅠ是一種可逆性病變，自然消退率較高。其中64.6％（62例輕度患者）病變3個(gè)月后自然消退，19.8％（19例）持續(xù)存在，15.6％（15例）病變進(jìn)展。因此，我們通過(guò)定期隨訪，嚴(yán)密觀察，間隔3～6個(gè)月復(fù)查宮頸刮片。但由于CINⅠ患者中有14例發(fā)展成CINⅡ和CINⅢ，1例進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。所以對(duì)這類(lèi)患者必須做陰道鏡指導(dǎo)下的活檢及頸管內(nèi)膜診刮術(shù)，以免誤診。（2）局部藥物治療：我們對(duì)CINⅠ和Ⅱ的患者給予20％～40％硝酸銀或50％三氯醋醋或5％重鉻酸鉀或愛(ài)寶療局部治療。局部藥物治療具有無(wú)痛苦、治療方便等特點(diǎn)，但所需反復(fù)治療，療程較長(zhǎng)。我們的臨床發(fā)現(xiàn)50％的患者得以治愈。50％的患者轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。（3）手術(shù)治療：目前臨床治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的常用方法為L(zhǎng)EEP宮頸錐形切除術(shù)、子宮切除術(shù)。宮頸錐形切除有傳統(tǒng)的冷刀及電凝治療、冷凍治療、激光治療、微波治療、射頻治療等物理治療方法，但由于其創(chuàng)傷愈合期長(zhǎng)、治療效率不高，逐步被新式的環(huán)形LEEP電刀切除所代替，LEEP電刀切除具有無(wú)痛苦、見(jiàn)效快、療效肯定、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于年齡大且無(wú)生育要求的患者，可直接行子宮切除術(shù)，以免后患。子宮頸新生上皮生長(zhǎng)修復(fù)一般需要1～3個(gè)月。在此期間內(nèi)應(yīng)禁性生活及盆浴，并用抗生素預(yù)防感染。一般每個(gè)月應(yīng)復(fù)查1次。我們用LEEP電刀對(duì)CINⅠ和Ⅱ的共95例患者（不含1例已轉(zhuǎn)換為浸潤(rùn)癌）的臨床治愈率達(dá)到了96％，4例患者由于已經(jīng)進(jìn)展為CINⅢ而轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)接受治療。

4.3 宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的預(yù)后 有研究結(jié)果表明，CIN I、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ發(fā)展成為子宮頸癌的危險(xiǎn)分別為15％、30％、45％，其中CIN I或CIN Ⅱ可不經(jīng)過(guò)CIN Ⅲ 階段而直接進(jìn)展為子宮頸浸潤(rùn)癌[10]。因此，明確宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的自然病史對(duì)患者的治療和評(píng)價(jià)預(yù)后有著非常重要的意義[11-13]。婦女患者的宮頸疾病有時(shí)分期并不明朗，我們?cè)谂R床中最深切的體會(huì)是治療前做好相應(yīng)的病檢，有針對(duì)性的確定治療手段，術(shù)后要定期復(fù)查和跟蹤。

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