劉重秋

在以往的病例中，對鹿角狀腎結石的治療一直以來都是一件比較復雜的事情。醫(yī)療界也在不斷的通過各種方法進行摘除手術，以解決多種復雜的鹿角狀腎結石[1]。希望能夠通過長時間臨床表現(xiàn)和手術后的各種癥狀分析來獲取更有效的數(shù)據(jù)，從而支持開放性手術的不斷改進，提高鹿角狀腎結石一次性取出全部結石的成功率。筆者對80例患者的治愈情況進行分析，從中汲取寶貴的手術經驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年5月～2009年5月湖南省岳陽縣公田中心衛(wèi)生院收治80例患者（男45例，女35例），平均年齡39歲，平均分為兩組，結石直徑3～9cm。手術前經過嚴格體檢，未發(fā)現(xiàn)能夠引發(fā)結石的代謝性疾病。經過與患者及家屬協(xié)商同意后，行腎竇內腎盂加腎后下部腎實質切開取石術，對照組行無萎縮性腎切開取石術。

1.2 方法 首先是麻醉階段，主要針對腎竇內腎盂加腎后下部腎實質切開取石術連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。游離腎臟，顯露腎竇，沿腎盂外間隙游離腎竇脂肪隔，食指進入腎竇內，擴大間隙，分離至腎大盞。腎盂進入腎門后呈扇形擴大，在腎門后唇偏下方沿腎下盞走行方向選定切口，在切口兩側0.5cm處各做一排間斷縫合，經腎竇內向腎表面穿出，間斷縫合全層腎實質。在手術過程中特別是在切割時，如遇較大出血，應主要通過縫針來制止腎實質血管出血。用靜脈拉鉤牽開腎門后唇，暴露腎竇內腎盂，腎盂V形切口，延至腎下盞，直視下以腦膜剝離器分離粘連的腎盂黏膜并松動結石，使用醫(yī)療器具從結石的右下方逐漸深入，從底部慢慢將其夾起，其中要逐漸的活動，可嘗試從各個角度來摘除[2]。最后將其從腎盂中拿出。若結石分支過大，不易通過腎上、中盞，可以將其段成不同的小塊，再經相應腎外側行積水腎實質小切口取出。4號腸線連續(xù)縫合腎盂腎盞切口，2號腸線間斷褥式縫合腎實質切口。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（±s）表示，結果采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

第1組一次性取凈結石例數(shù)占總數(shù)89%，第2組占總數(shù)74%。通過數(shù)據(jù)可知兩的差異比較無統(tǒng)計學意義(V2=3.12，P＞0.05)。第1組出血量35～260mL，第2組150～450mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在結束手術之后，第1組僅有1例出現(xiàn)大出血，而第2組有5例；第1組輸血量200ml，第2組輸血量600mL，有2例止住，有3例需要進行輸血。第1組漏尿5例，第2組15例；手術后進行觀察，第1組36例在觀察期內沒有在出現(xiàn)結石，其他患者也只是存在可以通過日常生活身體代謝正常排出的結石。第2組中30例在觀察期間內沒有出現(xiàn)結石，其他10例中有殘余結石，需要進一步體外治療或觀察。術前的腎積水現(xiàn)象幾乎不存在。

3 結論

結石的體積太大或輪廓太復雜，估計難以通過合理次數(shù)的經皮腎臟碎石術(PCNL)或體外沖擊波碎石術治療而取得滿意效果者，穿刺不成功者。此為除結石外有腎積水病例比較適宜的手術方案。腎竇內腎盂加腎后下部聯(lián)合切開術治療鹿角形結石取得了良好效果。腎動脈主干通常在腎門外腎盂上緣分為前后2支，前支供應腎前面中、上部及整個腎臟上、下極的血供，占腎臟血供的3/4以上[3]。后支僅供應腎后中段，多在腎盂與腎下盞交界處跨越腎盂后上方，沿途分支進入腎實質。腎竇間隙及腎內腎盂大于腎門口徑及腎外腎盂。故延伸腎盂切口加后基段間區(qū)腎切開，符合腎動脈及其分支的解剖結構，可以避開大血管，接近結石，腎實質切口不大卻顯露良好。采用腎下極切開，最大限度擴大腎門，充分暴露腎竇，?？扇〕雎菇菭罱Y石。腎盂后動脈沿腎盂后壁上緣進入腎門，在腎竇內自上而下走行，至腎下盞時已近終端。腎下極腎盂腎盞切開取石術是對腎竇內腎盂切開取石術的補充和發(fā)展。其以最小的腎實質切開換取最大的腎竇內暴露，可取出復雜的腎結石。無萎縮性腎切開取石術采取前后段間線腎切開取石對腎實質損傷較大，對腎功能也有較大影響。腎段間區(qū)無萎縮性腎切口6cm，手術48h腎功能減退30%，并有明顯腎實質損害；而做3個2cm長、與血管平行的腎切口，手術48h腎功能僅減退20%。腎后基段間腎實質切口前兩側已行U形鏈口式縫扎，切口時出血少，解剖清楚，視野干凈，雖腎實質切口不大，但顯露良好。

[1]許文平，楊映黎，李鳳國.腎結石手術治療150例臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2010，21(5)：291-292.

[2]孫冰峰，付強，季永坤.38例鹿角狀腎結石手術取石的臨床分析[J].中國醫(yī)師雜志，2007，9(2)：243-244.

[3]黃明，鄒曉峰，肖運政.腎折疊和腎固定術在巨大腎積水治療中的應用[J].中華泌尿外科雜志，2002，23(1)：12-13.