黃選志 楊琳

中期妊娠胎盤前置狀態(tài)是指妊娠28 周，胎盤邊緣達(dá)到或胎盤覆蓋子宮頸內(nèi)口。其發(fā)生原因多為在宮內(nèi)膜損傷，胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育異常延遲。本報(bào)道共分析了2011年9月-2012年8月貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的完全性胎盤前置狀態(tài)中期妊娠引產(chǎn)病例12 例，均采用經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合利凡諾羊膜腔內(nèi)注藥引產(chǎn)術(shù)治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年9月-2012年8月貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的12 例患者的臨床資料；年齡21～31 歲，平均(25.76±3.06)歲，孕周18～25 周，平均孕周(21±2.14)周；均為完全性前置胎盤；其中經(jīng)產(chǎn)婦9 例，平均孕次(3.5±1.32)次；平均產(chǎn)次(1.25±0.82)次；其中剖宮產(chǎn)史1 例，12 例患者中反復(fù)陰道流血7 例，予保胎治療后經(jīng)超聲檢查確診，1 例孕中期出血，為常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)。診斷方法：分娩前診斷標(biāo)準(zhǔn)為入院超聲提示胎盤邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口為邊緣性胎盤前置狀態(tài)；部分覆蓋宮頸內(nèi)口為部分性胎盤前置狀態(tài)；完全覆蓋宮頸內(nèi)口為完全性胎盤前置狀態(tài)。終止妊娠指征：（1）陰道大出血危及孕婦生命；（2）計(jì)劃外妊娠；（3）胎兒發(fā)育畸形或其他疾病不宜繼續(xù)妊娠者。

1.2 栓塞方法 局麻下取右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，采用Seldinger技術(shù)完成股動(dòng)脈置管后，送入導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈分叉上 2～3 cm處進(jìn)行血管造影，明確子宮動(dòng)脈走向后，采用Cobroa導(dǎo)管插入左側(cè)子宮動(dòng)脈，再造影確認(rèn)無誤后用直徑1～2 mm新鮮明膠海綿顆粒，在30 min內(nèi)均勻緩慢栓塞子宮動(dòng)脈，完畢后造影證實(shí)栓塞可靠。同法栓塞對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈。栓塞術(shù)后平臥及穿刺點(diǎn)加壓包扎24 h，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)12 h，觀察穿刺部位敷料有無滲血，觀察下肢血管、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，觀察患者的生命體征，陰道流血情況。

1.3 引產(chǎn)方法 雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后即行利凡諾羊膜腔內(nèi)注藥引產(chǎn)，利凡諾用量為100 mg；注藥后嚴(yán)密觀察腹痛及陰道流血情況以及產(chǎn)程時(shí)間，術(shù)前充分與患者溝通并充分備血及建立有效靜脈通道，并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

2.1 12例患者全部栓塞術(shù)成功。

2.2 分娩情況 12 例患者分別在羊膜腔穿刺注藥后26～34 h娩出死亡胎兒，胎兒體重210～900 g，分娩后陰道流血量200～350 mL，平均(280±62.84)mL，無軟產(chǎn)道撕裂傷發(fā)生，胎盤完整娩出8 例，殘留4 例，其中1 例在分娩后3～5 d予以清宮。

2.3 動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥 栓塞后出現(xiàn)發(fā)熱3 例，體溫37.3℃～38.5℃，惡心嘔吐1 例，下腹痛1 例。

2.4 產(chǎn)后恢復(fù)情況 出院前B超檢查均未發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)異常，子宮及附件異常。電話隨訪月經(jīng)情況，引產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮最早36 d，最遲102 d，平均70 d，月經(jīng)周期和月經(jīng)量均與引產(chǎn)前相似。

3 討論

前置胎盤是產(chǎn)科較多見的并發(fā)癥，國內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為0.24%～1.57%，臨床據(jù)胎盤與子宮頸內(nèi)口位置關(guān)系分為邊緣性部分性及完全型；前置胎盤除可致產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血外還可致分娩異常；增加剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)、死胎新生兒窒息和死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。胎盤前置狀態(tài)可致孕早期、孕中期發(fā)生陰道出血，反復(fù)的陰道出血不僅可導(dǎo)致母體的貧血及感染也可致胎兒生長發(fā)育受限，致胎死宮內(nèi)；臨床對(duì)無生育要求或不宜繼續(xù)妊娠或社會(huì)因素要求終止妊娠者，對(duì)于該類病例的處理較為棘手，傳統(tǒng)常趨向于剖宮取胎形成瘢痕子宮，對(duì)再次妊娠孕期風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本院12 例患者在行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再行引產(chǎn)術(shù)均獲成功；筆者認(rèn)為在術(shù)前超聲充分了解胎盤位置，排除有胎盤植入，了解子宮壁血供是否豐富，排除胎膜早破，評(píng)估孕婦出血風(fēng)險(xiǎn)，充分病情告知，在孕婦及其家屬充分知情基礎(chǔ)上可行該術(shù)終止妊娠。完全性胎盤前置狀態(tài)病例由于胎盤阻擋了分娩的通道，陰道分娩時(shí)在胎兒分娩前有胎盤部分或全部剝離可能?？赡馨l(fā)生不可控制的陰道大出血；部分性或邊緣性胎盤前置狀態(tài)病例經(jīng)陰道分娩胎兒，娩出前可能出現(xiàn)胎盤部分剝離或胎盤邊緣輕度剝離，故均應(yīng)充分備血，建立靜脈通道，做好隨時(shí)剖宮產(chǎn)甚至子宮切除手術(shù)準(zhǔn)備。

近年來有文獻(xiàn)報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)，避免前置胎盤引產(chǎn)過程中發(fā)生嚴(yán)重出血有較好的效果[2-4]。因此選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是輔助治療胎盤前置狀態(tài)預(yù)防大出血的有效治療方法。應(yīng)注意子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后隨時(shí)間推移子宮動(dòng)脈栓塞部位側(cè)支循環(huán)的逐漸建立常在24～48 h；本報(bào)道12例病例均在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后36 h內(nèi)結(jié)束分娩。因此子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后應(yīng)盡快行引產(chǎn)術(shù)。栓塞術(shù)后2 周左右子宮動(dòng)脈血栓自行溶解，恢復(fù)子宮血供。隨訪顯示，患者月經(jīng)無明顯改變，也無卵巢功能低下等臨床表現(xiàn)。

綜上所述，對(duì)于完全性胎盤前置狀態(tài)需行引產(chǎn)的患者，選擇行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)加藥物引產(chǎn)，在避免胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)過程中發(fā)生嚴(yán)重出血有較好的效果。減少剖宮取胎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少瘢痕子宮發(fā)生率及瘢痕子宮再次妊娠所致高危妊娠發(fā)生率。因此選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是輔助治療胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)預(yù)防大出血的又一安全有效的新治療方法。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:116-119.

[2]黃金,楊鷹,謝榮凱,等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在中孕胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(6):646-647.

[3]蔡杰,李成學(xué).子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療中期妊娠中央型前置胎盤大出血4 例分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(11):689-690.

[4]莫慧芬.子宮動(dòng)脈栓塞在前置胎盤引產(chǎn)中的應(yīng)用分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(31):80-81.