劉金俠 張衛(wèi)莉 朱瑩

胃食管反流病的食管外臨床表現(xiàn)多樣，無特異性，臨床上極 易誤診，為提高對此疾病的認(rèn)識，現(xiàn)將本人接診的32 例胃食管反流病誤診病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2009年4月-2012年4月接診的胃食管反流病32 例患者，男26 例，女6 例，年齡30～75歲，首次就診至確診時(shí)間為1～6 個(gè)月。

1.2 癥狀 反復(fù)胸前區(qū)疼痛12 例，睡覺時(shí)喘、憋8 例，聲音嘶啞5 例，咳嗽8 例，咽喉部異物感4 例。

1.3 發(fā)作時(shí)間 飯后2 h內(nèi)發(fā)作12 例，劇烈運(yùn)動時(shí)發(fā)作4例，夜間臥床睡覺時(shí)發(fā)作8 例，無時(shí)間規(guī)律性發(fā)作8 例。

1.4 誤診疾病 誤診為冠心病心絞痛12 例，支氣管炎4 例，慢性咽喉炎8 例，支氣管哮喘8 例。

1.5 動態(tài)心電圖 偶發(fā)房性、室性期前收縮8 例，過早復(fù)極4 例。

1.6 診斷方法 胃食管反流?。℅ERD）是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的以燒心、反酸為主要特征的臨床綜合征[1]。根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果可分兩種類型：具有胃食管反流?。℅ERD）的臨床癥狀，內(nèi)鏡檢查顯示累及賁門端的食管炎，并能排除繼發(fā)性反流性食管炎的病因，稱內(nèi)鏡陽性的反流病；內(nèi)鏡檢查無陽性所見，行其它特殊檢查有過多反流征象，或排除引起癥狀的其他因素后進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療癥狀明顯緩解，稱內(nèi)鏡陰性的反流病[2]。

本組32 例均行內(nèi)鏡檢查，其中內(nèi)鏡陽性的反流病15 例；17例內(nèi)鏡陰性的患者行質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療（奧美拉唑20 mg 2 次/d，連續(xù)8～12 周，嗎丁啉10 mg，3 次/d）后癥狀明顯緩解，為內(nèi)鏡陰性的反流病。

2 討論

胃食管反流?。℅ERD）是一種動力異常性食管炎性疾病，其特征為下食管括約肌的張力受損，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流入食管。其病理特點(diǎn)復(fù)雜，引起多種臨床癥狀，臨床易造成誤診，特別是食管外癥狀極易造成誤診?，F(xiàn)將本組32 例的診治體會分析討論如下。

胃食管反流病引起的胸痛屬非心源性心絞痛樣胸痛。1991年北京協(xié)和醫(yī)院對52 例非心源性心絞痛樣胸痛的研究表明，80%患者的胸痛是由于食管反流病引起的[3]。食管與心臟的感覺神經(jīng)纖維在體表和皮膚上的投射定位互相重疊，食管為C8～T10，心臟為T1～T4，兩者疼痛部位相似，均可放射至肩、背、頸部、頜下、耳及上肢，向左肩放射較多，因此不易單純以疼痛定位鑒別。兩種胸痛均可能因飽餐而誘發(fā)，同時(shí)，冠心病和胃食管反流病均常見于老年人群。胃食管反流病人在熟睡及臥位時(shí)發(fā)作疼痛，易誤診為心絞痛。本組12 例患者誤診為心絞痛，皆因年齡偏大，平均年齡為(63±3.5)歲，疼痛部位在胸骨后，草率診斷為“心絞痛”。 心絞痛的診斷主要根據(jù)患者的典型臨床表現(xiàn)以及過去有無同樣的發(fā)作史，普通心電圖、動態(tài)心電圖及心電圖運(yùn)動試驗(yàn)中可能出現(xiàn)與胸痛發(fā)作同步的ST段及T波缺血性改變，心肌梗死更可出現(xiàn)心肌酶學(xué)改變。但必須指出，休息心電圖發(fā)現(xiàn)ST-T改變，即使是水平下降＞1 mm也不是特異的，有時(shí)也可見于冠狀動脈正常者，不能單純根據(jù)心電圖ST-T改變診斷冠心病，冠狀動脈造影是冠心病診斷方法中最可靠的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。另外詳細(xì)詢問患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間的長短及緩解方式，此作為鑒別要點(diǎn)也至關(guān)重要。心絞痛多有誘因，疼痛常涉及心前區(qū)，多為壓榨樣痛、悶痛，在去除誘因、休息、含服硝酸甘油后心絞痛可迅速緩解；胃食管反流引起的胸痛更多涉及劍突下，多為燒灼痛，不因休息而減輕，而在服用堿性藥物后或站立位時(shí)緩解，心電圖無ST段及T波缺血性改變。

胃食管反流引起呼吸系統(tǒng)癥狀可能與下列機(jī)制有關(guān)：少量返流物被吸入到上呼吸道內(nèi)，直接刺激迷走神經(jīng)感受器引起支氣管痙攣；反流到食管中段的胃內(nèi)容物，尤其是酸性內(nèi)容物刺激食管黏膜感受器，通過迷走神經(jīng)反射性引起支氣管痙攣；由于消化、呼吸系統(tǒng)同屬于內(nèi)胚層，食管反應(yīng)性和支氣管反應(yīng)性之間相互影響，反流物通過刺激食管迷走神經(jīng)感受器反射性增加器官的反應(yīng)性；經(jīng)常返流可引起咽后壁炎癥，導(dǎo)致頑固性咳嗽[5]。國外有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)生后可出現(xiàn)反流癥狀，認(rèn)為是哮喘觸發(fā)了胃食管反流[6]。實(shí)際上，可能的情況是兩者互為影響形成惡性循環(huán)[7]，哮喘患者發(fā)病時(shí)氣道阻塞會增加胸腔內(nèi)的負(fù)壓，從而增加橫膈的壓力梯度，易發(fā)生胃食管反流。此外，氣道阻塞又可使膈肌變平，減弱其抗反流能力。應(yīng)用茶堿類藥物治療哮喘患者時(shí)可以增加胃酸分泌并降低食管下段括約肌壓力，誘發(fā)患者出現(xiàn)反流或使反流加重。所以當(dāng)臨床上積極治療哮喘未見預(yù)期效果時(shí)，應(yīng)考慮合并有胃食管反流病，對于哮喘合并胃食管反流的患者除治療哮喘外，應(yīng)積極抗反流治療。

胃食管反流引起咽喉部癥狀主要表現(xiàn)為間歇性聲音嘶啞、咽部異物感、發(fā)音困難、干咳、喉痛等癥狀。主要為反流入食管的胃酸-胃蛋白酶可通過功能異常的上食管括約肌形成食管咽反流[8]。胃酸-胃蛋白酶與咽喉黏膜的直接接觸是引起反流相關(guān)性咽喉炎的重要損傷因素。迷走神經(jīng)末梢在酸刺激下引起反射性的清嗓動作和慢性咳嗽，導(dǎo)致慢性難治性咽喉炎[9]。

胃食管反流病是常見病、多發(fā)病，但因其食管外臨床表現(xiàn)多樣，無特異性，臨床上極易出現(xiàn)誤診。特別是內(nèi)鏡陰性的反流病，基層醫(yī)院缺少食管下段PH值測定等先進(jìn)檢查方法，而又有可疑反流相關(guān)性消化道外癥狀，如咽部異物感、聲音嘶啞、慢性咳嗽、哮喘、或非心源性胸痛等，應(yīng)考慮行PPI診斷性治療試驗(yàn)，PPT試驗(yàn)性治療時(shí)間至少應(yīng)為12 周，癥狀緩解可確診[10]。目前，此病誤診率較高，應(yīng)引起基層醫(yī)生重視。減少胃食管反流病誤診的關(guān)鍵在于全面掌握相關(guān)知識及臨床思維的開闊性，醫(yī)生在臨床上對長期有胸痛、咽部不適、咳嗽、哮喘等癥狀原因不明、不易控制的患者，應(yīng)把胃食管反流病列入鑒別診斷行列[11]。

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