黎淑貞 陳希曦 李冬梅 郭江華 陳曉燕

廣東省江門市中心醫(yī)院生殖中心(529030)

隨著女性生育年齡的后延，卵巢儲備功能下降患者尋求助孕治療越來越多。除了年齡＞40歲是公認獲卵數(shù)減少的高危因素［1］，卵巢、輸卵管手術(shù)史等也是導致獲卵數(shù)少的風險因素。如何使用藥物刺激卵巢獲得適當多數(shù)目的高質(zhì)量卵母細胞成為生殖科醫(yī)師關(guān)注的問題，本文探討改良長方案與短效長方案在此類患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2011年10月～2012年7月，在本院進行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)或卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI)助孕治療，年齡≥40歲或獲卵數(shù)＜6枚［2］患者的病例資料進行回顧分析。其中不孕因素包括輸卵管因素79例，子宮內(nèi)膜異位癥4例，排卵障礙1例，男方因素29例，宮腔內(nèi)人工授精(IUI)失敗14例。按治療方式將患者分為兩組:改良長方案(A組)43例，短效長方案(B組)84例，兩組患者不孕年限分別是6.56±3.87年、6.40±4.10年。

1.2 方法

A組:改良長方案，于前次月經(jīng)的黃體中期肌注長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa，曲普瑞林，德國輝凌制藥有限公司)0.375mg，降調(diào)第16天，測定血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)和雌二醇(E2)水平，并做陰道B超檢測卵泡及子宮內(nèi)膜，了解是否達到垂體降調(diào)標準(卵泡直徑≤5mm、子宮內(nèi)膜厚度≤5mm、E2＜183pmol/L、FSH＜5U/L、LH＜3U/L)。當達到垂體降調(diào)節(jié)的標準，開始應(yīng)用促性腺激素(Gn，麗申寶，麗珠集團麗珠制藥廠)225～300U/d，同時，丙氨瑞林(安徽豐原藥業(yè)股份有限公司)0.15mg/d肌注至絨毛膜促性腺激素(hCG)使用日。

B組:短效長方案，于前次月經(jīng)的黃體中期起每天皮下注射短效曲普瑞林0.1mg進行垂體降調(diào)節(jié)，降調(diào)節(jié)16～18d開始加用Gn 225～300U/d至hCG日。

超促排卵過程中，患者每隔3～4d行陰道B超和激素水平監(jiān)測，當最大卵泡直徑＞16mm時每天行陰道B超和激素水平監(jiān)測。當至少一個卵泡直徑≥18mm時注射hCG 10 000U，36h后超聲引導下經(jīng)陰道取卵。常規(guī)行IVF或ICSI，第3天胚胎移植1～3枚。常規(guī)黃體支持，移植14d測尿血β-hCG，移植4～5周B超顯示孕囊者診斷為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

表1顯示兩組觀察對象年齡、基礎(chǔ)FSH、Gn總劑量、獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)無明顯差異。A組的基礎(chǔ)卵泡數(shù)顯著少于B組(P＜0.01)。

表1 兩組對象一般情況比較()

表1 兩組對象一般情況比較()

*與A組比較P＜0.01

項 目 A組(n=43) B組(n=84)1.86±0.56 1.73±0.55 35.86±4.34 34.29±4.74基礎(chǔ)卵泡(個) 4.88±1.84 6.74±3.46*基礎(chǔ)FSH(U/L) 8.28±4.48 7.17±2.85 Gn總劑量(U) 2 926.74.82±888.24 2 852.68±817.92獲卵數(shù) 4.60±2.05 4.90±3.04可用胚胎數(shù) 2.42±1.37 2.49±1.92移植胚胎數(shù)年齡(歲)

2.2 妊娠結(jié)局

A組的臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率均低于B組(P ＜0.01)，見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局結(jié)果比較［%(例)］

3 討論

GnRHa在單次或短期給予低劑量時能興奮下丘腦-垂體-卵巢軸，促進垂體細胞釋放LH和FSH，有利于增加卵泡募集。而在長期給藥時，則垂體局部受體脫敏和消耗、垂體釋放LH顯著減少，抑制促排卵中早發(fā)LH峰。

改良長方案中，在前次黃體中期先使用長效曲普瑞林0.375mg降調(diào)，而在超促排卵啟動日起加用丙氨瑞林，目的在于:①曲普瑞林0.375mg僅使垂體部分抑制，既保證早卵泡期卵泡發(fā)育同步性，又避免過度抑制患者的下丘腦-垂體-卵巢軸而導致Gn用量增加及獲卵數(shù)的減少。②由于垂體并非完全脫敏，在超促排卵過程中加用丙氨瑞林避免了早發(fā)LH峰。李潔［3］報道僅使用曲普瑞林0.375mg降調(diào)的患者出現(xiàn)早發(fā)LH峰或提早排卵達34.3%。而本中心使用的改良長方案，未發(fā)現(xiàn)一例提早排卵。③在垂體未完全脫敏的狀態(tài)下，在卵泡發(fā)育早期，加用丙氨瑞林可促進垂體細胞短時間釋放內(nèi)源性LH和FSH，協(xié)同外源性FSH促進卵泡募集、發(fā)育。隨著卵泡發(fā)育，E2水平上升，長期使用丙氨瑞林已耗竭GnRH受體，避免E2正反饋導致內(nèi)源性LH峰出現(xiàn)。孫海翔［4］、匡延平［5］都曾對使用短效 GnRH-a患者注射后的第14天分別檢測用藥前、后3h的FSH和LH，發(fā)現(xiàn)用藥后均出現(xiàn)FSH、LH增加。本中心也對使用曲普瑞林0.375mg降調(diào)后第15～16天的部分患者檢測肌注丙氨瑞林前、后2h的FSH和LH，也發(fā)現(xiàn)FSH較前平均升高2.04倍，LH較前升高約2.96倍，證實了在垂體不完全降調(diào)節(jié)的情況下，在卵泡發(fā)育早期，使用丙氨瑞林能促使內(nèi)源性LH、FSH分泌。

改良長方案組的患者較短效長方案組的患者基礎(chǔ)卵泡數(shù)目更少，卻能獲得相近的獲卵數(shù)及可用胚胎數(shù)。短效長方案組妊娠率略高，因雙胎率高，所以種植率高于改良長方案組，但是，改良長方案組無一例流產(chǎn)，流產(chǎn)率顯著低于短效長方案組，繼續(xù)妊娠率高，值得臨床應(yīng)用。

1 朱小明，蔡婕，黃荷鳳.卵巢低反應(yīng)的診斷標準和預(yù)測［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(5):388-390.

2 Sallam HN，Ezzeldin F，Agameya AF，et al.Defining poor responders in assisted reproduction［J］.Int J Fertil Womens Med，2005，50(1):115-120.

3 李潔，劉倍余.識別促性腺激素釋放激素激動劑對垂體-卵巢軸降調(diào)節(jié)抑制程度及意義［J］.生殖醫(yī)學雜志，2011，20，增刊(1):17-20.

4 劉景瑜，孫海翔.長效和短效促性腺激素釋放激素激動劑在垂體降調(diào)中的應(yīng)用［J］.生殖醫(yī)學雜志，2011，20，增刊(1):26-28.

5 匡延平.GnRH-a對垂體促性腺激素分泌模式的影響［J］.生殖醫(yī)學雜志，2009，8(18):43-46.