劉 晨 楊 蓉 張 凡 陳江平

1.武警北京總隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科(100027);2.煤炭總醫(yī)院;3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院

近年來(lái)重組人血管內(nèi)皮抑制素作為人工合成的血管內(nèi)皮抑制劑受到臨床關(guān)注，是聯(lián)合化療藥物治療非小細(xì)胞肺癌的一線治療藥物。主要機(jī)制是其抑制腫瘤血管新生，修剪不成熟的血管，導(dǎo)致短暫的血管正?；?，緩解腫瘤局部的缺氧，提高化療療效，而聯(lián)合放療增敏作用的研究較少報(bào)道。本研究利用恩度聯(lián)合放療治療中晚期子宮頸癌臨床資料，探究恩度對(duì)放療是否具有增敏作用，以期為放射治療的增敏研究提供臨床資料。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2007年1月在武警北京總隊(duì)醫(yī)院、煤炭總醫(yī)院、河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院的中晚期子宮頸癌患者60例，均經(jīng)病理活檢確診為子宮頸鱗狀細(xì)胞癌，ⅡB期21例，Ⅲ期23例，Ⅳ期16例?；颊呷朐簳r(shí)心、肝、腎臟、肺功能正常。將60例患者隨機(jī)分為兩組:恩度聯(lián)合放療組(觀察組)和常規(guī)放療組(對(duì)照組)，每組30例。兩組在年齡、腫瘤生長(zhǎng)方式(菜花型、結(jié)節(jié)型、糜爛型、結(jié)節(jié)空洞型)、細(xì)胞分化程度、腫瘤體積、臨床分期等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每位患者均具有詳細(xì)的隨訪資料，最長(zhǎng)隨訪73個(gè)月，最短61個(gè)月。

1.2 治療方法

兩組患者均采用60鈷體外照射，模擬定位設(shè)野。全盆腔外照射2Gy/次，5次/周，共15次;后改盆腔四野外照射2Gy/次，5次/周，共10次;盆腔四野外照射時(shí)輔加腔內(nèi)后裝放療，采用60鈷后裝機(jī)，6Gy/次，1～2次/周，共7次，盆腔四野外照射和腔內(nèi)后裝放療不同日進(jìn)行;放療期間配合陰道沖洗。在此基礎(chǔ)上，觀察組于治療前5天開始采用恩度注射液(上海恒生生物制藥股份有限公司)加入500ml生理鹽水中，靜脈滴注3～4 h，劑量為7.5 mg/(m2/d)，連續(xù)14d，停用7d為1周期，每個(gè)患者治療2個(gè)周期。每周檢測(cè)心電圖，對(duì)有心臟不良反應(yīng)及嚴(yán)重心臟病史疾病未控制者應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行放療療效分析:完全緩解(CR，所見腫瘤完全消失并維持＞4周);部分緩解(PR，腫瘤病灶的最大直徑及最大垂直徑乘積減少＞50.0%且維持＞4周);無(wú)變化(NC，腫瘤病灶的兩徑乘積減少＜50.0%或增大＜25.0%且無(wú)新灶出現(xiàn));進(jìn)展加重(PD，腫瘤病灶的兩徑乘積增大 ＞25%或出現(xiàn)新病灶)。

總有效率=［(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/治療總例數(shù)］×100%。

復(fù)發(fā):子宮頸癌經(jīng)根治性放療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)宮頸、陰道、盆腔無(wú)腫瘤病灶，3個(gè)月后宮頸、陰道、盆腔和(或)遠(yuǎn)處出現(xiàn)腫瘤病灶。

1.4 CT血管影像參數(shù)的采集

CT掃描采用GELightspeedQX/iScanner，首先行常規(guī)子宮頸橫斷面掃描，確定腫塊部位，以腫物的最大層面為中心平掃1次，然后使用高壓注射器自前臂靜脈以6ml/s流率注射對(duì)比劑碘海醇(300mg/ml)40ml。掃描參數(shù):120KV，250mAs，層厚 1mm，層間隔0.8mm，通過BolusTracking軟件監(jiān)視胸主動(dòng)脈對(duì)比劑的濃度變化，達(dá)到130Hu時(shí)觸發(fā)掃描，觸發(fā)掃描的延遲時(shí)間4s，掃描時(shí)間11～14s。將掃描數(shù)據(jù)輸入工作站(EBW)后利用高級(jí)血管分析軟件(AVA)處理圖像，獲得組織血流量、血容量、平均血流通過時(shí)間，依據(jù)療效的不同，在治療前以及每一療程結(jié)束后均進(jìn)行一次數(shù)據(jù)采集。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組內(nèi)重復(fù)測(cè)量采用方差分析，獨(dú)立兩樣本采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 微血管形態(tài)及CT影像參數(shù)變化

治療前腫瘤血管迂曲、擴(kuò)張，分布不均，較多的微血管出現(xiàn)外滲，管徑較小的血管更加明顯。觀察組治療1周后血管迂曲、擴(kuò)張有所減輕，血管外滲現(xiàn)象明顯減少，第2～4周影像學(xué)改變不明顯;而對(duì)照組血管變化僅限于血管迂曲、擴(kuò)張有所減輕，但血管外滲現(xiàn)象無(wú)明顯改變，第1周差別較大，第2～4周差別不明顯。觀察組治療1周后，組織血流量、組織血容量以及血流通過時(shí)間明顯高于治療前，而第2～4周與第1周相比較差別不明顯;對(duì)照組也存在相同的變化規(guī)律，但增高的幅度明顯低于觀察組。見表 1、2、3。

2.2 生存狀況

患者治療結(jié)束后均隨訪5年，觀察組患者生存率(76.7%)高于對(duì)照組(53.3%)(P＜0.05)，復(fù)發(fā)率(6.7%)低于對(duì)照組(23.3%)(P＜0.05)，無(wú)進(jìn)展生存率(60.0%)高于對(duì)照組(20.0%)(P＜0.05)，兩組患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均為10.0%。

表1 不同治療時(shí)間兩組腫瘤組織血流量比較(ml/100g.min，)

表1 不同治療時(shí)間兩組腫瘤組織血流量比較(ml/100g.min，)

t P治療前時(shí)間 觀察組 對(duì)照組178.31±37.65 169.67±34.12 0.77 ＞0.05第1周 387.66±22.67 273.31±23.65 25.05 ＜0.05第2周 396.31±43.65 282.31±43.52 13.99 ＜0.05第3周 401.34±25.45 305.45±40.61 19.78 ＜0.05第4周 412.51±44.23 311.31±34.60 20.62 ＜0.05 F 390.65 50.45 P ＜0.05 ＜0.05

表2 不同治療時(shí)間兩組腫瘤組織血容量比較(ml/100g，)

表2 不同治療時(shí)間兩組腫瘤組織血容量比較(ml/100g，)

t P治療前時(shí)間 觀察組 對(duì)照組23.23±3.98 21.23±4.46 1.65 ＞0.05第1周 45.54±7.98 35.23±3.02 7.19 ＜0.05第2周 46.66±9.24 37.56±6.55 6.80 ＜0.05第3周 49.17±6.55 38.20±8.94 6.23 ＜0.05第4周 47.38±8.38 39.23±6.92 6.63 ＜0.05 F 54.45 31.76 P ＜0.05 ＜0.05

表3 不同治療時(shí)間兩組腫廇組織平均血流通過時(shí)間比較(s，)

表3 不同治療時(shí)間兩組腫廇組織平均血流通過時(shí)間比較(s，)

t P治療前時(shí)間 觀察組 對(duì)照組6.21±1.41 6.01±2.01 1.26 ＞0.05第1周 12.86±3.53 10.18±2.38 2.46 ＜0.05第2周 17.15±3.90 14.49±2.20 2.39 ＜0.05第3周 19.43±4.21 16.45±2.57 2.47 ＜0.05第4周 18.91±3.03 16.12±2.81 3.10 ＜0.05 F 10.14 8.26 P ＜0.05 ＜0.05

2.3 不良反應(yīng)

觀察組主要有心臟不良反應(yīng)，用藥初期少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度疲乏、胸悶、心慌，主要癥狀有竇性心動(dòng)過速、輕度ST改變、房室傳導(dǎo)阻滯、房性早搏、偶發(fā)室性早搏等，常見于冠心病、高血壓病史患者，經(jīng)對(duì)癥處理后可好轉(zhuǎn)，不影響繼續(xù)用藥，沒有因不良反應(yīng)停止用藥。觀察組發(fā)生率(1.5%)與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

中晚期子宮頸癌的主要治療手段是根治性放射治療，但放療后常出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良，困擾臨床治療。研究顯示腫瘤細(xì)胞局部乏氧導(dǎo)致放療不敏感，出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)［1］，即使增加放療劑量也難以提高控制率，而且放療達(dá)到一定劑量時(shí)，并發(fā)癥明顯增加［2］，因此放療增敏劑的應(yīng)用成為研究熱點(diǎn)。

盡管放療可以通過對(duì)腫瘤細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞共同作用達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞的目的，但是放療后腫瘤細(xì)胞會(huì)啟動(dòng)一系列應(yīng)激反應(yīng)(如抗凋亡基因表達(dá)增加、MAPK/AKT信號(hào)通路被激活、刺激VEGF等系列生長(zhǎng)因子的分泌)，導(dǎo)致血管快速生成，進(jìn)一步加劇局部微環(huán)境的缺氧，形成惡性循環(huán)，腫瘤細(xì)胞增殖加速。

放療進(jìn)一步加劇腫瘤細(xì)胞外局部微環(huán)境缺氧，導(dǎo)致血管新生和細(xì)胞代謝方式的改變，而腫瘤新生血管由于結(jié)構(gòu)不完整，分布不均勻，滲透性較高，表現(xiàn)為迂曲膨脹的血管網(wǎng)，部分區(qū)域受到外滲血漿的擠壓，管壁狹窄甚至閉塞，影響腫瘤組織的血流灌注，因而影響化療藥物的作用，而且由于某些區(qū)域血管內(nèi)壁與腫瘤細(xì)胞直接接觸，便于腫瘤轉(zhuǎn)移。2004年Richard P?tter發(fā)現(xiàn)抗腫瘤血管生成的藥物能夠通過募集周細(xì)胞到達(dá)腫瘤微血管，帶來(lái)短暫的血管穩(wěn)定，產(chǎn)生一個(gè)血管正?；翱谄冢?，4］。這一時(shí)期腫瘤血管的扭曲程度達(dá)到改善，周細(xì)胞和基底膜的覆蓋也較為均一，有利于化療藥物的作用。在移植人結(jié)腸癌和膠質(zhì)細(xì)胞瘤的小鼠體內(nèi)已經(jīng)證明，應(yīng)用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單抗可被動(dòng)地“截除”未成熟的和滲漏的脈管，主動(dòng)重塑剩余脈管結(jié)構(gòu)，使之與正常脈管結(jié)構(gòu)更相似，還可以減少血管直徑和長(zhǎng)度，降低血管通透性［5，6］。

恩度是為血管抑制素類新生物制品，具有廣譜抗血管生成活性。其作用機(jī)制是通過抑制形成血管的內(nèi)皮細(xì)胞遷移而抑制腫瘤新生血管的生成，阻斷腫瘤的營(yíng)養(yǎng)供給，從而抑制腫瘤增殖或轉(zhuǎn)移。它能阻斷內(nèi)皮上的α5β1整合蛋白(Integrin，是血管生成中的細(xì)胞黏附分子)［7，8］，并通過阻斷內(nèi)皮細(xì)胞選擇素顯示其抗血管生成活性;另外也能阻斷金屬蛋白酶2，9和13的活性，是多重的血管生成抑制劑。

本研究顯示應(yīng)用恩度注射液聯(lián)合放療治療1個(gè)療程后腫瘤血管的迂曲程度明顯降低，膨脹減少，腫瘤的組織血流量、血容量以及平均血流通過時(shí)間在治療后明顯上升，且第1周與治療前比較上升明顯，2、3、4周的數(shù)值與第1療程盡管出現(xiàn)小的波動(dòng)，但總體比較無(wú)明顯變化。而對(duì)照組治療后腫瘤血管迂曲、擴(kuò)張有所減輕，但是血管外滲現(xiàn)象無(wú)明顯改變，盡管各種指標(biāo)均上升，且高于治療前水平，但上升的幅度較觀察組小。因此推測(cè):放療通過對(duì)腫瘤細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的聯(lián)合作用達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的，但是其帶來(lái)的繼發(fā)效應(yīng)導(dǎo)致腫瘤組織局部微環(huán)境缺氧，血管新生，血流灌注的不均勻以及血漿外滲直接導(dǎo)致腫瘤局部缺氧進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)，限制部分患者放療的效果。應(yīng)用恩度聯(lián)合治療后，其直接作用是“修剪”不成熟的微血管，使血管主干結(jié)構(gòu)進(jìn)一步完善，緩解了局部缺氧狀態(tài)，對(duì)放療局部具有增敏作用。治療結(jié)束后均隨訪5年，觀察組患者生存率、無(wú)進(jìn)展生存率明顯高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明恩度聯(lián)合放療可以提高療效，起到放療增敏的作用。但是兩組患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較無(wú)差異，放療不能控制照射野以外的亞浸潤(rùn)灶，提示子宮頸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能受到多種因素(諸如血管新生、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)換、淋巴管新生等)的影響，而使用恩度導(dǎo)致的血管改變以及增敏作用對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的作用尚不肯定。

盡管本研究顯示恩度可以對(duì)常規(guī)放療起到增敏作用，但是不同分期的子宮頸癌的血管正?；瘯r(shí)間窗是否存在特異性?不同的給藥方式是否都具有相似的作用?如何科學(xué)利用這一短暫的血管正?；瘯r(shí)間窗作為臨床綜合治療、腫瘤個(gè)性化治療等，需要今后更進(jìn)一步深入研究。

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3 Richard P?tter，Petra Georg，Johannes CA，et al.Clinical outcome of protocol based image(MRI)guided adaptive brachytherapy combined with 3D conformal radiotherapy with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer［J］.Radiother Oncol，2011，100(1):116-123.

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