王 威 耿 力 武淑英 王曉曄 王 迎

北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科(100191)

陰道微生態(tài)體系由陰道內(nèi)微生態(tài)菌群、機體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能和解剖結(jié)構(gòu)共同組成［1］。健康婦女陰道內(nèi)存在多種正常微生物群落，它們與宿主、環(huán)境相互制約、相互協(xié)調(diào)，保持陰道微生態(tài)體系的動態(tài)平衡。近期研究認為，臨床上能夠明確診斷或不明原因的陰道炎癥都存在不同程度的陰道微生態(tài)失調(diào)［2］。因此，保持微生態(tài)平衡已成為防治生殖道感染的關(guān)鍵。對陰道分泌物的傳統(tǒng)檢查往往以“清潔度、有無特異病原菌感染”進行陰道炎診斷，但并不能確切“菌群失調(diào)的菌種及功能”。而陰道微生態(tài)檢測則對常見陰道炎癥的菌群分布、優(yōu)勢菌群的變化能夠有更好的分析。不僅對陰道炎癥的診斷提供了更好、更敏感、更特異的方法，還可以為陰道炎治療提供有力的依據(jù)。本文對計劃生育門診婦女中陰道炎癥的病例進行了陰道微生態(tài)的評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2012年3月1日～5月31日在本院計劃生育科門診就診，要求進行人工流產(chǎn)術(shù)的早孕、主訴有“外陰瘙癢和、或白帶異?！钡膵D女。就診前兩周陰道用過藥物或口服抗生素藥物，24h內(nèi)有同房史患者均排除在本研究外。

1.2 研究方法

1.2.1 陰道微生態(tài)檢測取樣涂片 ①取樣，用長棉簽從研究對象陰道側(cè)壁上1/3處取得陰道分泌物;②鹽水濕片，直接光鏡檢查清潔度及有無滴蟲真菌菌絲;③用pH 3.8～5.4精密試紙測定陰道pH;④涂片后Gram染色法染色，顯微鏡下檢測陰道微生態(tài)。

1.2.2 Gram染色后顯微鏡檢測［3］①菌群密集度，根據(jù)油鏡下每視野平均細菌數(shù)分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級為1～10個/油鏡，Ⅱ級為10～100個/油鏡，Ⅲ級為100～1 000個/油鏡，Ⅳ級為≥1 000/油鏡;②菌群多樣性，根據(jù)油鏡下每視野能辨別的細菌菌群數(shù)分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級為1～3種/油鏡，Ⅱ級為4～6種/油鏡，Ⅲ級為7～9種/油鏡，Ⅳ級為≥10種/油鏡;③優(yōu)勢菌，根據(jù)所見最多的微生物定義為優(yōu)勢菌;④病原微生物，主要是真菌菌絲和(或)滴蟲;⑤采用Nugent等［4］的標(biāo)準，積分0～3分為正常，4～6分為BV中間型，≥7分診斷為BV。

1.2.3 陰道pH范圍 ≤4.5為正常，＞4.5為異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共407例，年齡31.36±8.92(20～45)歲;未分娩168例(41.3%)，已分娩239例(58.7%);避孕方式以工具避孕為主256例(62.9%)。有外陰瘙癢癥狀 205例(50.4%)，白帶量多 180例(44.2%)，白帶異常(包括性狀改變、有異味等)94例(23.1%)，外陰疼痛癥狀18例(4.4%)。

2.2 患者陰道炎種類

在407例婦女中，細菌性陰道病(BV)123例(30.2%)，外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)92例(22.6%)，BV和VVC混合感染17例(4.2%)。需氧菌性陰道炎(AV)5例(1.2%)，此外，滴蟲性陰道炎(TV)6例(1.5%)。部分患者未能明確陰道炎癥的確切致病菌，而通過陰道微生態(tài)的檢測發(fā)現(xiàn)存在菌群異常164例(40.3%)。

2.3 陰道微生態(tài)菌群檢測

從表1中可以看出，在陰道炎患者中，相同診斷的陰道炎患者優(yōu)勢菌群并不完全相同，多數(shù)未以正常的G+大桿菌(乳酸桿菌)為優(yōu)勢菌。其中BV患者優(yōu)勢菌群以G+小桿菌和G-球菌為主，VVC患者陰道微生態(tài)檢測真菌感染同時還發(fā)現(xiàn)存在陰道菌群失調(diào)，以G+小桿菌居多。在未能明確診斷特異病原體的陰道炎(非特異陰道炎)患者中，以G+大桿菌為優(yōu)勢菌居多(41.7%)，菌群失調(diào)中以G+小桿菌和G-球菌為主。

表1 各種陰道炎患者優(yōu)勢菌群的分布［例(%)］

2.4 Nugent評分

407例患者，經(jīng)過陰道微生態(tài)檢測Nugent評分，在0～3分150例，4～6分134例，≥7分123例。在臨床中，由于Nugent評分在4～6分者往往有不適癥狀，但通過傳統(tǒng)分泌物濕片檢測常未發(fā)現(xiàn)異常，從而難以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致陰道炎癥的病因。應(yīng)用Nugent評分進行陰道微生態(tài)檢測則可以發(fā)現(xiàn)這些患者多少都存在陰道菌群的紊亂。表2中134例4～6分患者以G+小桿菌、G-小桿菌和 G+球菌感染為主，35.1%的患者陰道pH值升高，52.2%患者白帶清潔度為Ⅰ～Ⅱ度。

表2 Nugent評分4～6分患者陰道微生態(tài)情況

3 討論

3.1 陰道微生態(tài)檢測可以明確陰道炎患者陰道微生態(tài)變化

乳桿菌是健康婦女陰道正常菌群中的優(yōu)勢菌，其分離率達80% ～100%［1］，占陰道微生物95%以上。陰道乳桿菌減少甚至沒有，將導(dǎo)致陰道菌群失調(diào)，陰道清潔度、pH值發(fā)生變化，使外源性有害微生物侵入及內(nèi)源性致病菌繁殖，從而引起陰道炎的發(fā)生［5］。陰道微生態(tài)檢測正是通過對分泌物中優(yōu)勢菌、菌群密集度、菌群多樣性進行客觀描述，從而了解陰道炎婦女陰道菌群分布狀態(tài)，通過pH值檢測了解陰道環(huán)境的酸堿度，從而了解陰道乳桿菌的產(chǎn)酸功能是否正常。這一檢測體系與傳統(tǒng)分泌物濕片鏡檢相比，糾正了單一以白細胞升高才診斷“炎癥”的生殖道感染的概念。不僅可以明確診斷導(dǎo)致陰道炎的致病原，而且可以診斷陰道炎患者存在的菌群失調(diào)，尤其可以看到優(yōu)勢菌的改變和主要的致病菌種。本研究中，有陰道炎癥狀者陰道微生態(tài)優(yōu)勢菌為正常乳酸桿菌占26.5%(108/407)，其余患者均存在陰道微生態(tài)失調(diào)，以G+小桿菌、G-小桿菌和G+球菌感染為主。其中BV、VVC和非特異陰道炎患者的主要致病優(yōu)勢菌也以G+小桿菌、G-小桿菌和G+球菌感染為主。

3.2 陰道微生態(tài)檢測通過Nugent評分可客觀診斷細菌性陰道病

BV是婦科常見病、多發(fā)病，是陰道內(nèi)環(huán)境失調(diào)所致一組微生物異常增多的疾病。其特點是有高濃度陰道加德納菌、普雷沃菌屬、消化鏈球菌、卟啉單胞菌、動彎桿菌及人型支原體等，這些微生物的濃度高于正常陰道濃度100～1 000倍，而產(chǎn)生H2O2的乳桿菌減少或消失。其發(fā)病率因不同人群而異，約為15% ～64%，多數(shù)患者年齡在15～44歲［6］。本研究407例患者中，應(yīng)用Nugent評分方法診斷的單純細菌性陰道病比例為30.2%。

BV的診斷目前國內(nèi)仍在廣泛采用Amsel＇s診斷標(biāo)準［7］，這一診斷標(biāo)準存在很多主觀因素，其中線索細胞的檢測相對重要，這對分泌物檢測人員技術(shù)要求較高。應(yīng)用陰道微生態(tài)檢測通過Nugent評分診斷細菌性陰道病則解決了上述問題。Larsson等［8］用顯微鏡圖像對由 Nugent分類法診斷的病例進行再確認后發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下觀察并記錄細菌形態(tài)的方法可以標(biāo)準化BV的評分系統(tǒng)，使得不同實驗室診斷BV的可重復(fù)性提高。Ziaeddine等［9］研究也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Nugent評分方法對BV進行診斷具有更高的敏感性和特異性，對應(yīng)用Amsel方法診斷的BV應(yīng)該用Nugent評分方法進行復(fù)核，才能減少誤診。

3.3 人工流產(chǎn)前陰道微生態(tài)檢測診斷陰道炎的意義

人工流產(chǎn)手術(shù)前，常規(guī)進行陰道炎癥檢查，是為避免在生殖道感染的急性期進行手術(shù)導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后感染。因此陰道炎篩查是人工流產(chǎn)術(shù)前非常重要的檢查。目前臨床上有很多婦女存在白帶增多、外陰搔癢等癥狀，單純做分泌物涂片檢測有時清潔度Ⅰ度。本研究中，白帶清潔度在Ⅰ或Ⅱ度，Nugent評分4～6分，存在菌群失調(diào)病例超過50%。這部分患者如果不進行BV和陰道微生態(tài)的檢測很容易漏診，導(dǎo)致這部分手術(shù)前不進行治療，增加術(shù)后發(fā)生盆腔感染的機會。有研究發(fā)現(xiàn)，BV的菌群失調(diào)，可以增加滴蟲、假絲酵母菌、解脲支原體、沙眼衣原體和淋球菌等感染機會，而這些感染也會促進BV的發(fā)展［10］。因此，在人工流產(chǎn)術(shù)前，對婦女進行白帶常規(guī)檢查的同時進行陰道微生態(tài)檢測，能夠準確判定陰道微生態(tài)狀況，以及優(yōu)勢菌群異常、特異陰道炎的感染。國內(nèi)有學(xué)者報道［11］，在正常健康人群中，無陰道感染者中近1/3存在異常菌群，不做微生態(tài)檢查很難發(fā)現(xiàn)。也提示應(yīng)用陰道微生態(tài)檢測診斷陰道炎的優(yōu)勢。

人工流產(chǎn)手術(shù)前診斷為陰道炎的患者，由于受手術(shù)時間的限制，往往對陰道炎的治療療程不足，如果加之術(shù)前對陰道炎的診斷不足，很容易造成患者在人工流產(chǎn)后陰道炎復(fù)發(fā)，尤其是BV可以引起婦科圍手術(shù)期感染［12］，應(yīng)該在宮腔操作手術(shù)前進行明確診斷和充分治療。近期的研究提出，在生殖道感染治療中應(yīng)重視對生殖道微環(huán)境的調(diào)控［12］。陰道微生態(tài)檢測不僅可以明確診斷陰道炎，同時還能發(fā)現(xiàn)患者存在的菌群失調(diào)和優(yōu)勢致病菌，為臨床選擇致敏感藥物治療提供參考。此類患者如果只給予殺菌治療，而不注意恢復(fù)陰道的優(yōu)勢菌群則對患者進行陰道炎可能無法得到改善和治愈。在藥物治療前后對陰道炎患者的陰道微生態(tài)都進行檢測可能更能反映治療效果，如果在藥物治療后僅僅消滅了致病菌，而沒有恢復(fù)以G+大桿菌為優(yōu)勢菌的陰道微環(huán)境，患者很可能會在短期內(nèi)復(fù)發(fā)或罹患其他陰道炎癥。這一點還需要更多的臨床總結(jié)來進一步證實。

因此，應(yīng)用微生態(tài)檢測對人工流產(chǎn)術(shù)前婦女進行陰道炎診斷，不僅可以明確診斷疾病，更重要的是有可能為人工流產(chǎn)手術(shù)后生殖道炎癥的治療和隨訪提供良好的評判指標(biāo)，從而科學(xué)指導(dǎo)臨床治療。

1 石一復(fù).重視陰道微生態(tài)與陰道炎診治的關(guān)系［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(1):3-5.

2 Biggs WS，Williams RM.Common gynecologic infections［J］.Prim Care，2009，36(1):33-51.

3 曾忠銘，潘令嘉，周殿元，等.臨床微生態(tài)學(xué)及其理論基礎(chǔ)［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，1999，11:321-331.

4 Nugent RP，Krohn MA，H illier SL.Reliability of diagnosing bacteria l vaginosisis improved by a standardized method of gram stain interpretati on［J］.J Clin Microbiol，1991，29:297-301.

5 王世閬.細菌性陰道病與微生態(tài)平衡［J/OL］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志 (電子版 )，2005，4(1):2-3.

6 Kent HL.Epidemiology of vaginitis［J］.Am J Obstet Gynecol，1991，165:1168-1176.

7 Amsel R.Nonspecific vaginitis diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations［J］.Am.L Med，1983，74:14-22.

8 Larsson PG，Carlss on B ，F(xiàn)ah raeus L，et al.Diagnosis of bacterial vaginosis:need for validation of microscopic image area used f or scoring bacterial morphotypes［J］.Sex Transm Infect，2004，80(1):63-67.

9 Moussavi Z，Behrouzi R.Diagnostic Amsel criteria compared standardized method of Gram stain for the diagnosis of bacterial vaginosis［J］.International Congress Series，2004，1271:392-395.

10 吳美娟.13570例細菌性陰道病檢測結(jié)果分析［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(6):486-488.

11 劉朝暉，張岱，趙敏，等.5236例健康婦女陰道微生態(tài)狀況的分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2009，18:129-131.

12 Franchini M，Cianferoni L，Lippi G，et al.Tubal sterilization by laparoscopy or hysteroscopy:which is the most cost-effective procedure［J］.Fertil Steril，2009，91(4 Suppl):1499-1502.