張 濤，袁倫渠

（北京交通大學 經濟管理學院，北京 100044）

一、引言

最近一段時間，隨著惡性“醫(yī)鬧”事件的頻發(fā),醫(yī)患關系問題再次成為社會關注的焦點，有媒體甚至驚呼“醫(yī)患關系到了最危險的時候”［1］。為此，衛(wèi)生部、公安部緊急發(fā)布了《關于維護醫(yī)療機構秩序的通告》。人們再次深刻認識到，要徹底解決醫(yī)患關系問題，不能只在醫(yī)患溝通、醫(yī)德醫(yī)風建設、醫(yī)患糾紛調解機制這些細節(jié)上修修補補，唯有大刀闊斧地推進醫(yī)療體制改革，從根本上緩解“看病難、看病貴”問題，才能“標本兼治”。

自2009年我國推行新一輪醫(yī)療體制改革以來，社會醫(yī)療保險的覆蓋面和保障水平有了大幅提高，“因病致貧”、“有病不醫(yī)”等現象有所改觀，但“看病貴、看病難”的問題并沒有得到根本解決。按照世界衛(wèi)生組織的研究結論，這些問題可歸結為醫(yī)療保障體系的費用（Cost）、質量（Quality）和可及性（Access）問題，包括“過度醫(yī)療”和日益嚴重的亞健康、老齡化問題推動醫(yī)療費用過快上漲；各地、各級醫(yī)療機構之間的醫(yī)療服務質量分布不均，質量信息不夠透明，醫(yī)患關系不容樂觀；城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均，城市大型醫(yī)院人滿為患，“住院難”、“手術難”并未得到根本緩解。究其原因，在于近年的醫(yī)改只著重解決了“籌資”問題，而沒有解決對醫(yī)療服務供給和消費的管理問題。由于信息不對稱和病患個人談判力量的薄弱，醫(yī)患之間患者勢必處于弱勢，唯有讓醫(yī)保機構代替患者與醫(yī)療機構談判，充分發(fā)揮其“第三方購買”的團購優(yōu)勢和信息優(yōu)勢，使其從對醫(yī)療費用的被動賠付轉變?yōu)閷︶t(yī)療行為的主動管理，才能“花更少的錢，辦更好的事”。換言之，醫(yī)保機構需要從簡單負責收錢、報銷的“賬房先生”向醫(yī)療機構的管理者、患者利益的代言人轉變。

盡管出于諸多社會、歷史和政治原因，美國醫(yī)療保障體系的表現并不完美，但它的醫(yī)保管理經驗卻足資借鑒。本文從理論上分析并從實踐上介紹美國被稱作“管理式醫(yī)療”（Managed Care）的醫(yī)保管理機制。筆者認為，我國醫(yī)療體制改革中存在的費用、質量和可及性問題的根源不在于市場化，而在于醫(yī)療服務的特殊性導致的市場失靈?！肮芾硎结t(yī)療”的實質，是指醫(yī)保機構介入醫(yī)患之間，通過一系列的契約安排和管理手段，將醫(yī)患關系轉化為醫(yī)保機構與醫(yī)療機構之間的關系以及醫(yī)保機構與患者之間的關系，糾正原有關系中的市場失靈問題。筆者首先厘清由醫(yī)療服務的特殊性導致市場失靈，進而產生費用、質量和可及性問題的因果關系網，隨后闡明“管理式醫(yī)療”的理論框架和具體內容，及其對我國醫(yī)療體制改革的若干啟示和建議。

二、對“管理式醫(yī)療”的理論分析

所謂“管理式醫(yī)療”，指醫(yī)保機構、醫(yī)療機構和患者之間形成的一系列用于控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務質量的契約安排和管理手段（Gield，1999）［2］?！肮芾硎结t(yī)療”的實質，在于醫(yī)保機構從游離于醫(yī)患關系之外的被動賠付者轉變?yōu)榻槿脶t(yī)患關系的“第三方”，通過對醫(yī)保機構的供給行為和患者消費行為的主動管理，克服由醫(yī)療服務的特殊性引發(fā)的醫(yī)患關系中的市場失靈，解決醫(yī)療費用、質量和可及性等問題。

（一）醫(yī)療服務的特殊性

與其他商品相比，醫(yī)療服務具有諸多特殊性，它們成為醫(yī)療服務行業(yè)市場失靈的根源。

1.復雜性。醫(yī)學是世上最復雜、最具專業(yè)性的學科之一。醫(yī)學發(fā)展至今，也只是揭開了人體奧秘的一小部分而已。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，很多曾被奉為真理的醫(yī)學常識和治療手段面臨挑戰(zhàn)，醫(yī)學科技的進步在帶給人們更多知識的同時，也帶來了更多的疑問和有待探索的空間。醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)資格，需要68年的專業(yè)教育加實習經驗；而患者不僅不具備同樣的知識，甚至連甄別醫(yī)生的醫(yī)術是否高超、處方是否合理的能力都沒有。

2.私密性。醫(yī)療服務的消費行為和供給行為必須在同一時間、同一地點，并且在醫(yī)生與患者的互動之中完成。特定的醫(yī)療服務專屬于個人，不可轉售，因此醫(yī)療服務的供給和消費必須建立在醫(yī)患之間“一對一”關系的基礎之上。這一特性使得外部機構很難監(jiān)督或干預醫(yī)療服務過程，也很難取代患者對醫(yī)生的依賴與信任。

3.稀缺性。首先，醫(yī)療行業(yè)的教育年限要求、執(zhí)業(yè)資格認證以及諸多市場準入限制使得現實中的醫(yī)療服務供給量低于完全競爭狀態(tài)下的醫(yī)療服務供給量。其次，相對于人們對生命質量的無盡渴望和被醫(yī)學技術進步不斷推升的消費預期而言，現有的醫(yī)療服務總是稀缺的。尤其在患病后，人們需要在盡可能短的時間內享受到盡可能優(yōu)質的醫(yī)療服務，因此盡管醫(yī)療服務的總量是豐裕的，但患者就近可及的醫(yī)療資源一般是有限的。再次，在偏遠地區(qū)，醫(yī)療資源無論就絕對數量還是相對數量而言都是稀缺的，這在全球大多數國家都是客觀現實。

4.不可替代性。醫(yī)療服務缺乏可替代性，短期需求彈性幾乎為零。首先，當人們患病后，出于對生命健康的渴望，即使所需的服務價格異常昂貴，他也別無選擇。其次，醫(yī)療服務的供需在同一時間完成，不能像普通商品那樣通過形成庫存調節(jié)供需。再次，機器、設備或藥品只是醫(yī)技人員工作的工具或補充，不能替代醫(yī)技人員的工作。

5.不確定性。醫(yī)療服務的不確定性包括需求的不確定性和效果的不確定性（Arrow,1963）［3］：前者催生了消費者對醫(yī)療保險的需求，后者助推了醫(yī)療服務的市場失靈問題。醫(yī)療服務效果的不確定性一方面加大了醫(yī)療決策的難度，甚至引發(fā)“不求有功，但求無過”的“防衛(wèi)性醫(yī)療”（Defensive Medicine）行為，另一方面也使患者難以從醫(yī)療效果反推醫(yī)療決策的合理性。

（二）由醫(yī)療服務的特殊性引發(fā)的市場失靈問題

1.信息不對稱

醫(yī)療服務的復雜性導致了醫(yī)、患、保之間的信息不對稱，進而引發(fā)供方誘導需求現象和道德風險，成為推動醫(yī)療費用上漲的根源。

（1）醫(yī)療機構和患者之間的信息不對稱。由于醫(yī)生擁有患者不具備的專業(yè)醫(yī)學知識，因此在就醫(yī)時，患者實際上是把醫(yī)療服務消費決策的主導權交給了醫(yī)生，醫(yī)患雙方的委托代理關系隨之產生。醫(yī)生為了追求自身利益很可能讓患者消費過多的醫(yī)療服務，這就產生了“供方誘導需求”（Supply Induced Demand）現象（Fuchs,1978;McGuire,2000）［4］［5］。加之醫(yī)療服務效果具有不確定性，患者難以從結果反推代理人的行為，這種現狀又為“供方誘導需求”行為提供了“避風港”（呂國營、薛新東，2008）［6］。

（2）醫(yī)療機構和醫(yī)保機構之間的信息不對稱。在醫(yī)保機構為患者的醫(yī)療服務消費埋單的前提下，“供方誘導需求”行為使醫(yī)保機構蒙受經濟損失。然而由于醫(yī)療服務具有私密性，醫(yī)保機構很難監(jiān)督或干預醫(yī)療機構的“供方誘導需求”行為。

（3）醫(yī)保機構和患者之間的信息不對稱。這種信息不對稱容易引發(fā)參保人員的“道德風險”（Moral Hazard）以及醫(yī)療保險市場的“逆向選擇”（Adverse Selection）。

“道德風險”包括事前（Ex-ante）和事后（Ex-post）兩類。其中事前道德風險指參保人員因得知醫(yī)療保險能為將來的醫(yī)療服務消費埋單，進而削弱了其對疾病防護的激勵。事后道德風險指參保人員患病后，會因為不承擔或只承擔部分醫(yī)療費用，而消費數量更多、感知質量更好的醫(yī)療服務（Ehrlich and Becker,1972）［7］。道德風險與“供方誘導需求”一起助長了“過度醫(yī)療”行為，推動醫(yī)療費用上漲，影響醫(yī)療服務質量。

另外，由于患者比醫(yī)保機構更清楚自己的健康狀況，越是有潛在健康問題的消費者越傾向于購買醫(yī)療保險，結果導致醫(yī)療保險的抗風險能力大幅降低，產生了“逆向選擇”問題（Akerlof,1970;Arrow,1985）［8］。營利性的商業(yè)醫(yī)保機構只能實行產品差異化戰(zhàn)略，推出給付節(jié)儉但保費低廉的保險產品吸引健康人群，同時推出給付慷慨但保費高昂的保險產品吸引“問題”人群，其結果是市場被過度細分，風險共濟能力下降，反過來進一步推高保費（Zweifel and Manning,2000）［9］，導致“問題”人群承擔不起或難以買到適合自己的醫(yī)療保險，這就是通常所說的可及性問題。

2.有限理性

由于醫(yī)療服務的復雜性和效果的不確定性，決策主體只具備有限理性的現象在醫(yī)療服務市場尤為明顯。

（1）醫(yī)生的有限理性。對一個醫(yī)生而言，他面對數不勝數的藥品、設備和技術手段，要做出完全理性的決策，就必須窮盡它們的費用、效果、副作用及其隨患者的體征不同而呈現出的千變萬化（Phelps,2000）［10］，這在現實中當然是不可能實現的。醫(yī)生的有限理性引發(fā)了兩種后果：其一是“防衛(wèi)性醫(yī)療”，即醫(yī)生為了確保效果“萬無一失”或者擔心萬一發(fā)生醫(yī)療糾紛患者起訴自己沒有采取適當的醫(yī)療措施，而提供很多原本不必要的醫(yī)療服務。其二是醫(yī)療決策更多地依賴于醫(yī)生的主觀判斷和個人習慣，而不是嚴格的科學規(guī)則，導致個體間醫(yī)療服務的質量差異。

（2）患者的有限理性。患者的有限理性的直接后果是“非零搜索成本”（Non-zero Search Cost）。由于患者無從窮盡現有的醫(yī)療服務來源，更無法判別不同來源提供的服務質量優(yōu)劣，加之醫(yī)學團體對信息發(fā)布的限制以及醫(yī)保機構對就醫(yī)范圍的限制，患者無法像在完全競爭市場上那樣以零成本搜索最優(yōu)的醫(yī)療機構（Phelps,2000）［10］。這一現象加重了醫(yī)生的市場權力。

3.醫(yī)療機構的市場權力

醫(yī)療服務的稀缺性、不可替代性、“非零搜索成本”以及“組織化醫(yī)療”的作用賦予醫(yī)療機構一定程度的市場權力，使醫(yī)療服務市場呈現壟斷競爭的格局。市場權力一方面助推了醫(yī)療服務的質量差異，另一方面使醫(yī)療機構能收取高于完全競爭水平的價格，甚至對不同收入群體實行價格歧視，以及迫使患者消費高于完全競爭條件下最優(yōu)水平的醫(yī)療服務，助長了“供方誘導需求”行為（McGuire，2000）［5］。

綜上，醫(yī)療服務的特殊性誘發(fā)了各種市場失靈因素，各因素之間彼此影響、相互促進，共同導致了醫(yī)療保障體系的費用、質量和可及性問題的存在。其因果關系網如圖1所示。

圖1 從醫(yī)療服務的特殊性到費用、質量、可及性問題的因果關系網

（三）糾正醫(yī)療服務市場失靈的管理式醫(yī)療機制

既然由醫(yī)療服務特殊性引發(fā)的市場失靈因素是醫(yī)療保障費用、質量和可及性問題存在的根源，而醫(yī)療服務的特殊形式無法改變，那么要改進醫(yī)療保障體系的問題，就必須從糾正市場失靈著手。上述市場失靈因素存在于醫(yī)患雙方之間。美國的商業(yè)醫(yī)保機構以第三方的身份介入醫(yī)患之間，對它們實施各種管理手段或結成各種契約安排，在改變原有博弈關系的同時相應糾正了市場失靈問題。

初始狀態(tài)下，醫(yī)保機構只在事后根據患者或醫(yī)療機構提交的單據對費用給予報銷，而不對患者的消費行為或醫(yī)療機構的供給行為施加任何干預，只是充當一個被動的財務中介。醫(yī)療機構和患者之間、醫(yī)療機構和醫(yī)保機構之間以及患者和醫(yī)保機構之間存在著下述市場失靈。在醫(yī)患之間，信息不對稱引發(fā)“供方誘導需求”，醫(yī)生和患者的有限理性引發(fā)質量差異、防衛(wèi)性醫(yī)療、“非零搜索成本”和供方市場權力。在醫(yī)療和醫(yī)保機構之間，信息不對稱使醫(yī)保機構無從監(jiān)控醫(yī)生的“供方誘導需求”行為。在患者和醫(yī)保機構之間，信息不對稱引發(fā)患者的道德風險與醫(yī)療保險市場的逆向選擇。（如圖2）

圖2 初始狀態(tài)下醫(yī)療保障體系的博弈關系

引入管理式醫(yī)療機制之后，醫(yī)療保障體系的博弈關系隨即改變。如圖3所示，醫(yī)保機構通過干預醫(yī)患關系，把醫(yī)患關系分割為醫(yī)保機構和醫(yī)療機構之間的關系以及醫(yī)保機構和患者之間的關系。醫(yī)保機構與醫(yī)療機構關系表現為醫(yī)保機構對醫(yī)療服務供給行為的管理，具體包括一體化醫(yī)療服務網絡、預付費制度和醫(yī)療服務管理等手段。醫(yī)保機構與患者關系則表現為醫(yī)保機構對醫(yī)療服務消費行為的管理，主要指醫(yī)保機構對參保人員的疾病防控與健康管理。

圖3 引入“管理式醫(yī)療”后醫(yī)療保障體系的博弈關系

三、“管理式醫(yī)療”的具體內容

由于“管理式醫(yī)療”涉及的管理手段十分廣泛，業(yè)界與學界對其具體內容尚無統(tǒng)一定義。筆者借助“中美醫(yī)療保障運行機制研究”項目的調研資料和相關文獻，對“管理式醫(yī)療”的具體內容總結如下。

（一）一體化醫(yī)療服務網絡

一體化醫(yī)療服務網絡（Integrated Delivery System，簡稱IDS），指醫(yī)保機構與數量有限的醫(yī)療機構結成形式各異的縱向一體化聯盟。從全科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)院直至?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院，各級醫(yī)療機構之間信息互通、資源共享，病患實現“分級診療、雙向轉診”。根據醫(yī)、患、保之間的契約安排不同，IDS包含健康維護組織（HMO）、優(yōu)選醫(yī)療服務組織（PPO）、點服務計劃（POS）、獨立醫(yī)師聯盟（IPA）等多種形式。在HMO中，定點醫(yī)院或醫(yī)生受雇于醫(yī)保機構或者與醫(yī)保機構簽訂排他性定點服務協議；每個參保人員都被指定給一名全科醫(yī)生，患者赴定點醫(yī)院就診必須經過全科醫(yī)生的轉診，否則費用不能報銷。在PPO中，定點醫(yī)院或醫(yī)生保持獨立，僅與醫(yī)保機構簽訂非排他性的定點服務協議，患者赴任何醫(yī)療機構就醫(yī)均不需全科醫(yī)生轉診，但是在網絡外的醫(yī)療機構就醫(yī)需要承擔較高比例的自付費用。IPA和POS無非是上述不同契約安排的變種與組合。

IDS的作用可謂“一箭雙雕”。一方面，醫(yī)保機構只與滿足條件的醫(yī)療機構簽約，除非醫(yī)院服從醫(yī)保機構提出的管理條款，提供較高的價格折扣，否則醫(yī)保機構就會“另請高明”，醫(yī)院因此就會損失醫(yī)保機構帶來的豐富患者資源。在這種“選擇性締約”的條件下，醫(yī)保機構的談判能力大幅提高，有效抵消了醫(yī)療機構的市場權力。另一方面，醫(yī)保機構利用經濟杠桿鼓勵患者先到全科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)院那里就醫(yī)，有必要時才被轉診到上一級醫(yī)療機構（否則患者要自擔費用），借此合理引導就醫(yī)流向，避免患者不管大病小病都盲目擁到大醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患、疲于應付的亂象。

（二）預付費制度

預付費制度（Perspective Payment System，簡稱PPS），指醫(yī)保機構不按照醫(yī)療服務實際發(fā)生的費用對醫(yī)療機構進行事后賠付，而是依照事先確定的標準預先把一筆費用支付給醫(yī)療機構，醫(yī)療機構不管實際花費了多少，盈虧自負。PPS是相對于傳統(tǒng)的按項目付費（Fee For Services，簡稱FFS）而言的。在FFS中，醫(yī)療機構開了多少藥、做了幾項檢查、完成了多少手術項目，都依照相應單價，由醫(yī)保機構實報實銷。醫(yī)療機構為了多賺錢，自然會盡可能地多開藥、開貴藥，多做檢查、多做手術，引發(fā)“過度醫(yī)療”問題。而PPS就不同了，它主要包括針對門診服務的“按人頭付費”（Capitation）和針對住院服務的按病種付費（DRGs）。在按人頭付費中，醫(yī)保機構根據簽約醫(yī)生服務的人數預先支付一筆固定的費用，在此期間，簽約醫(yī)生負責提供或購買參保人員所需的一切門診服務，除特殊情況外不再額外收費。如此一來，簽約醫(yī)生自然會鼓勵患者勤體檢、多運動、健康飲食、加強疾病防控。否則得病的人越多，醫(yī)生的工作量增加不說，還要從既定的收入中拿更多的錢抵補服務成本。在按病種付費中，患者按診斷類別、疾病輕重程度、年齡性別、有無并發(fā)癥等標準被劃分入特定“病種”（學名為“診斷相關組”），每一“病種”都對應特定的費用償付標準。醫(yī)療機構每收治一名患者，醫(yī)保機構都按患者所屬“病種”將費用一次付清。比如收治一個40—60歲的男性淋巴癌二期患者，醫(yī)保機構固定償付20000美元，如果醫(yī)院的實際花費超過這個數字，超額部分由醫(yī)院自行承擔，反之醫(yī)院就能盈余。這樣的話，醫(yī)院自然會精打細算，“把錢花在刀刃上”，不必要的診療項目就不會做。當然，為了防止醫(yī)院偷工減料、逃避重癥患者，醫(yī)保機構還會輔以一系列績效考核和激勵措施，保證醫(yī)療服務質量。近年美國又興起了“按質量付費”運動，讓醫(yī)院的收入與臨床質量考核標準掛鉤，鼓勵醫(yī)院在節(jié)省成本的同時提高質量。

（三）醫(yī)療服務管理

醫(yī)療服務管理（Medical Management）指醫(yī)保機構借助一系列管理工具直接或間接地干預醫(yī)療決策，它是對預付費制度的有益補充，主要包括臨床路徑管理和質量報告卡兩類。前者指醫(yī)保機構根據權威機構發(fā)布的循證醫(yī)學標準，對不同病種的臨床路徑，比如該用什么藥、用多少藥、做什么檢查、做哪項手術、住院多少天等，都限定一個范圍，超出范圍的部分不予報銷。為了確保專業(yè)性，醫(yī)保機構不會獨斷專行，對有疑問的案例會交給特約專家或者國家承認的“同行評議組織”（Peer Review Organization）裁決。質量報告卡是指醫(yī)保機構或其他第三方機構通過采集醫(yī)療機構的費用和質量信息，依照精心設計的指標體系對醫(yī)療機構進行績效考核，必要時將考核結果公布于眾。如此一來，哪家醫(yī)院花費更少、臨床效果更好，參保人員一目了然，看病時會依據考核結果選擇物美價廉的醫(yī)院。在患者“用腳投票”的壓力之下，醫(yī)院自然會競相控制成本、提高質量。這種方法有效緩解了醫(yī)患雙方的信息不對稱，刺激了醫(yī)療機構之間的良性競爭。

（四）疾病防控與健康管理

如果說前三項措施是對醫(yī)療機構的管理，那么疾病防控與健康管理就是對參保人員的管理。健康管理（Health Management）指醫(yī)保機構運用健康教育、健康促進活動、慢性病管理等工具并輔以激勵性條款，鼓勵參保人員積極參與疾病防控和保健活動，降低潛在醫(yī)療費用。比如醫(yī)保機構通過各種媒體向參保人員開展健康教育，普及疾病防控知識；或者聘用健康顧問、病案管理人員等，對潛在風險較大的參保人員（尤其是慢性病患者）進行跟蹤管理，督導合理的求醫(yī)用藥日程及健康的生活方式。為了提高參保人員的積極性，醫(yī)保機構會輔以各種激勵措施。比如推出豐富多彩的健身獎勵計劃，鼓勵參保人員參加定向的健康促進活動（如戒煙、健身、減壓等），并對達標人員提供物質獎勵；根據參保人員的健康狀況和疾病防控投入，靈活調整保險費率，對健康管理的參與程度越高、健康指標進步越大者，其享受的保費減免就越多。

研究表明，自20世紀80年代初美國實行“管理式醫(yī)療”機制始，直到1990年代中期，美國全國的醫(yī)療費用增長速度明顯放緩，醫(yī)療服務質量指標大幅改善（Miller&Luft,1994;Robinson,1993）［11］［12］。需要指出的是，“管理式醫(yī)療”不是上述措施的簡單疊加，而是各項措施相輔相成的“組合拳”。比如，唯有醫(yī)保機構與各級醫(yī)療機構結成IDS，才能為PPS和醫(yī)療服務管理的實施奠定組織基礎；唯有實施PPS，如“按人頭付費”，簽約醫(yī)生才會更積極地幫助參保人員參與健康管理。“管理式醫(yī)療”作為一整套運行機制，需要全局把握，系統(tǒng)借鑒。

四、對我國的啟示與建議

對照美國的“管理式醫(yī)療”機制，會發(fā)現我國的醫(yī)療保障運行機制很不完善。具體表現在：

首先，一體化醫(yī)療服務網絡遠未建立。一方面，各級醫(yī)療機構之間缺乏業(yè)務聯系，檢查結果尚不能互認，信息和資源更難以共享。另一方面，雖然醫(yī)保部門針對一、二、三級醫(yī)院拉開了報銷差距，但“社區(qū)首診、分級診療、雙向轉診”的規(guī)則、流程尚未建立。老百姓有了病全奔大醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的局面。

其次，付費方式仍以“按項目付費”為主。目前我國財政撥款不足公立醫(yī)院收入的約10%，醫(yī)院市場化運作的業(yè)務收入占了醫(yī)院總收入的90%以上。在按項目付費的方式下，“大處方”、亂檢查等行為自然不可避免。中央明令控制藥品費用比例后，醫(yī)院就把注意力轉移到昂貴的診療項目上，為吸引病患競相引進“前沿技術”、上馬尖端設備，猶如“醫(yī)療軍備競賽”。

再次，醫(yī)療服務管理有待完善。在臨床路徑管理方面，雖然衛(wèi)生部已發(fā)布了涵蓋部分病種的臨床路徑，但它目前尚處于試驗階段，不足以成為醫(yī)保機構的管理依據。在質量報告卡方面，由于數據采集存在技術“瓶頸”，衛(wèi)生部門對臨床數據又一直遮遮掩掩，導致醫(yī)療機構的績效考核與信息公示難以實現。在這種情況下，老百姓只能依靠醫(yī)院的等級、專家的名氣甚至費用的高低判斷醫(yī)療服務質量的優(yōu)劣，同時醫(yī)患之間信息高度不對稱、不透明導致信任危機不斷升級。

最后，健康管理尚處于起步階段。目前我國的健康管理尚處于健康教育、免疫接種、疾病篩查等初級階段，還未完成從公共衛(wèi)生服務向真正意義上的健康管理的轉變，與個性化、精細化、全生命周期的健康管理相距甚遠。更重要的是，目前推廣健康管理的主體是衛(wèi)生部門，而非醫(yī)保部門，在這一體制下無法利用經濟杠桿鼓勵參保人員積極參與其中。

可見，當前我國醫(yī)療保障體系面臨的諸多困局，均可歸因于一個運行機制層面的問題，那就是醫(yī)保機構沒能在醫(yī)患之間發(fā)揮“第三方管理”的作用。這個問題又有其管理體制層面的根源：醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門和醫(yī)院的分工不明、權責不清、利益掣肘。要成功推進醫(yī)療體制改革，就必須在理順管理體制的基礎上，借鑒“管理式醫(yī)療”的有益經驗，完善醫(yī)療保障運行機制。為此，筆者提出如下政策建議：

（一）明確醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門和醫(yī)療機構的分工定位，劃清政府與市場的邊界

很多學者將“看病難、看病貴”問題歸因于醫(yī)療體制的市場化改革，主張退回到計劃經濟和政府包辦的老路上。當前對醫(yī)院實行所謂的“收支兩條線”管理和藥品集中采購就是這一訴求的集中體現。實際上，“看病貴、看病難”的根源不在于市場化，而在于沒有找對市場化的具體方式。在本該有市場的地方，讓計劃取而代之，不僅無益于問題的解決，還會催生效率低下、資源浪費甚至權力尋租等問題?！肮芾硎结t(yī)療”正是要通過改變激勵機制，促使醫(yī)患雙方在市場化運作下采取社會福利最大化的行為方式，讓一度失靈的市場重新發(fā)揮作用。如果政府對醫(yī)院管得過死，“管理式醫(yī)療”反而會失去用武之地。

要充分發(fā)揮市場機制的作用。衛(wèi)生部門需要從公立醫(yī)院的微觀管理領域退出，只保留衛(wèi)生規(guī)劃、標準設定、資質認證、業(yè)務指導等宏觀管理職能；確立公立醫(yī)院的獨立法人地位，賦予其獨立的人事權與財產權，讓不同所有制的醫(yī)院公平地參與市場競爭。唯其如此，醫(yī)保部門才能與醫(yī)院平等地談判，對醫(yī)院的各種激勵機制才能奏效。

（二）借鑒“管理式醫(yī)療”的先進經驗，完善醫(yī)療保障運行機制

首先，建立由醫(yī)保機構主導的，各級醫(yī)療機構資源共享、信息互通、轉診順暢、?？茀f調的一體化醫(yī)療服務網絡；明確“社區(qū)首診、分級診療”的流程與規(guī)則，用經濟杠桿鼓勵病患合理流動。其次，創(chuàng)新醫(yī)療服務付費方式；為兼顧各方利益，可考慮引入由衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門、財政部門、醫(yī)學專家和人大代表參與的多方協商機制，設定、審議、定期更新付費標準。再次，加強循證醫(yī)學研究，開發(fā)最佳臨床路徑，完善對醫(yī)療機構的績效考核與信息公示。最后，整合健康產業(yè)鏈，擴大醫(yī)療保險對預防保健服務的保障范圍，為參保人員提供全生命周期的健康管理服務。

（三）從人才、軟件、硬件三個方面加強基礎設施建設

要建立“管理式醫(yī)療”機制，需要完善配套基礎設施。廣義上，基礎設施包括人才、軟件和硬件三個方面。在人才方面，需要加強全科醫(yī)生隊伍建設，改變基層醫(yī)療機構“缺醫(yī)少藥”的局面。美國IDS和健康管理的發(fā)達，有賴于一大批訓練有素的基礎保健醫(yī)生。據“中美醫(yī)療保障運行機制研究”項目組的調研，截至2008年年底，包括全科服務、普通內科、婦產科在內的基礎保健醫(yī)生占全美醫(yī)生總數的40.4%。在軟件方面，需要加強循證醫(yī)學研究，為醫(yī)療服務和健康管理提供專業(yè)依據。當前醫(yī)學界新技術、新藥品的出現速度遠超過對既有技術、藥品的效果的實證研究，這往往導致醫(yī)務人員對新技術、新藥品的過度使用。加強循證醫(yī)學研究，完善臨床路徑，可以督導醫(yī)療機構科學行醫(yī)、合理用藥。在硬件方面，加強醫(yī)療、醫(yī)保綜合管理信息系統(tǒng)建設，推廣電子病歷與數字健康檔案的應用，實現醫(yī)、患、保三方的信息互聯互通，為科學化、精細化管理奠定技術基礎。

［注：感謝項目合作方之一——美國藍十字藍盾醫(yī)保聯合會（Blue Cross&Blue Shield Association）提供的調研結果和內部資料。］

[1]曹林.“醫(yī)患關系到了最危險的時候”？[N].青年時報，2012-03-29（A2）.

[2]Glied, S.，Managed Care [A].In Culyer, A.J.and Newhouse,J.P.eds，Handbook of Health Economics,Vol.1[C].Elsevier Science,B.V，1999.

[3]Arrow,K J.The Economics of Agency[A].John Pratt and Richard Zeckhauser,eds.Principals and Agents:The Structure of Business.Cambridge[C].MA: Harvard Business School Press，1966:37—51.

[4]Fuchs,V R.The Supply of Surgeons and the demand for Operations[J].Journal of Human Resources,1978，（13）:35—56.

[5]McGuire,T G.Physician Agency[A].Culyer,A.J.and Newhouse，J.P.eds.Handbook ofHealth Economics[C].Vol.1.Elsevier Science,B V，2000.

[6]呂國營,薛新東.衛(wèi)生經濟學中供方誘導需求命題研究評述[J].經濟學動態(tài),2008，（9）：95—99.

[7]Ehrlich, I and Becker, G S.Market insurance,self-insurance,and self-protection[J].Journal of Political Economy,1972，（80）:623—648.

[8]Akerlof,G.The Market for'Lemons':Qualitative Uncertainty and the Market Mechanism[J].Quarterly Journal of Economics,1970，（74）：488—500.

[9]Zweifel,P and Manning,W G.MoralHazard and Consumer Incentives in Health Care[A].In Culyer,A.J.and Newhouse,J.P.eds.Handbook of Health Economics,Vol.1[C].Elsevier Science,B V，2000.

[10]Phelps,C E.Information Diffusion and BestPractice Adoption[A].In Culyer,A.J.and Newhouse,J.P.eds.Handbook of Health Economics, Vol.1[C].Elsevier Science,B V，2000.

[11]Miller, R.H.and Luft, H.S.，Managed Care Plan Performance since 1980:A Literature Analysis[J].Journal of the American Medical Association,1994，（271）:1512—1519.

[12]Robinson, J.C., Payment Mechanisms, Nonprice Incentives,and Organizational Innovation[J].Health Care,Inquiry,1993,（30）：328—333.