張峰 戴炳光 曲崎

在升主動(dòng)脈粥樣硬化的患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）進(jìn)行升主動(dòng)脈操作時(shí)，易造成粥樣硬化斑塊栓子脫落，導(dǎo)致中樞神經(jīng)損傷或腦卒中[1]。我院于2004年1月～2010年6月對28例嚴(yán)重升主動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)用升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)完成OPCABG，以減少腦卒中的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例嚴(yán)重升主動(dòng)脈粥樣硬化患者，男18例，女10例，年齡56～75歲，不穩(wěn)定型心絞痛20例，穩(wěn)定型心絞痛8例，合并高血壓23例，高脂血癥12例，陳舊性心肌梗死10例，腦梗死1例，糖尿病6例。心功能分級（NYHA）Ⅱ級20例，Ⅲ級8例。心電圖示陳舊性心肌梗死10例，心肌缺血18例。心臟超聲示，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）（50±6）mm。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（0.58±0.1）%。術(shù)前均行胸部X線加CT檢查：14例示升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化，余14例顯示輕至中度鈣化。頸部大血管多普勒檢查顯示頸動(dòng)脈中度狹窄（管腔狹窄51%～79%）22例，頸動(dòng)脈重度狹窄（管腔狹窄≥80%）6例。冠狀動(dòng)脈造影顯示，左主干病變4例，3支病變26例，2支病變2例。

1.2 手術(shù)方法 28例均擇期OPCABG，胸部正中切口，24例常規(guī)剝?nèi)У僮笕閮?nèi)動(dòng)脈（LIMA）至第7肋，遠(yuǎn)端切斷，罌粟堿紗布包裹備用，4例取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，具體方法：（1）4例應(yīng)用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈原位移植，分別游離LIMA和RIMA，LIMA與LAD端側(cè)吻合，RIMA移植到右冠狀動(dòng)脈主干。（2）24例患者以LIMA為惟一的供血來源，4例以LIMA和RIMA為供血源。首先行LIMA與LAD吻合，其余大隱靜脈近端或橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端分別與對角支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈等血管吻合，另一端吻合到LIMA上，形成“Y”型或“T”型橋，吻合夾角40°～80°，靜脈橋血管遠(yuǎn)端充盈狀態(tài)下走行不能成角度。28例患者術(shù)中完全不接觸升主動(dòng)脈完成手術(shù)，完成橋數(shù)2～4支（平均3.2支）。

2 結(jié)果

28例患者無手術(shù)死亡，均痊愈出院。術(shù)后心房顫動(dòng)3例，肺部感染3例，切口感染2例，行清創(chuàng)手術(shù)痊愈，無腦部及其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，門診和電話隨訪3個(gè)月～2年，未發(fā)生腦部及其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，無死亡。2例術(shù)后1年再發(fā)心絞痛。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化可累及多數(shù)大血管，臨床上高齡冠心病患者逐漸增多，并發(fā)嚴(yán)重升主動(dòng)脈粥樣硬化大幅增加，升主動(dòng)脈粥樣硬化是CABG的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可明顯增加術(shù)后腦卒中的發(fā)生率[2]，因此，對有嚴(yán)重升主動(dòng)脈粥樣硬化的患者應(yīng)盡量減少主動(dòng)脈部位的操作，Off-Pump避免了升主動(dòng)脈插管，一定程度上降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[3]，但仍需側(cè)壁鉗部分阻斷升主動(dòng)脈，不能完全避免上述風(fēng)險(xiǎn)，升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)是指在CABG中不在升主動(dòng)脈上進(jìn)行任何操作，對嚴(yán)重升主動(dòng)脈粥樣硬化患者，在OPCABG中采用升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)可明顯降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

術(shù)前常規(guī)經(jīng)顱多普勒、X線或CT可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化，但術(shù)中探查仍是診斷嚴(yán)重升主動(dòng)脈粥樣硬化的主要方法，打開心包后，常規(guī)探查升主動(dòng)脈，粥樣硬化的升主動(dòng)脈管壁蒼白、僵硬，手指觸診可捫及片狀或彌漫性硬化斑塊，術(shù)中主動(dòng)脈表面超聲（EAVS）是診斷嚴(yán)重升主動(dòng)脈粥樣硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，我院因?yàn)闊oEAVS探頭，故本組患者主要采用手指觸診判斷升主動(dòng)脈病變情況。升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)包括多種方法：（1）雙側(cè)IMA原位移植，吻合較簡單，方便，遠(yuǎn)期通暢率較高，但對高齡營養(yǎng)情況差及糖尿病患者，有可能影響術(shù)后胸骨愈合。（2）以LIMA為惟一供血來源，本組病例大部分采用此法，將游離大隱靜脈或橈動(dòng)脈與IMA吻合，形成Y型或T型橋，術(shù)后未出現(xiàn)IMA灌注不良，說明LIMA可提供多支血管足夠流量。（3）橋血管吻合至無名動(dòng)脈，此方法需保證無名動(dòng)脈不受粥樣硬化累及，且需要更長橋血管長度。

我們認(rèn)為，年齡>65歲或有糖尿病、高血壓、高血脂及腦栓塞病史的患者，應(yīng)常規(guī)頸部動(dòng)脈多普勒并結(jié)合胸片、CT和術(shù)中觸診，嚴(yán)重升主動(dòng)脈粥樣硬化采用升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)，搭橋2～3支可采用單側(cè)IMA，無糖尿病等基礎(chǔ)疾病或橋血管材料少的患者，如雙側(cè)大隱靜脈曲張不適合做橋材料的患者可采用雙側(cè)IMA搭橋，近期臨床效果滿意，遠(yuǎn)期結(jié)果有待進(jìn)一步觀察。

[1]Hangler HB,Nagele G,Danzmayr M,et al.Modification of surgical technique for ascending aortic atherosclerosis:impact on stroke reduction in coronary artery bypass grafting[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(2):391-400.

[2]Royse C,Royse A,Blake D,et al.Assessment of thoracic aortic atheroma by echocardiography:a new classification and estimation of risk of dislodging atheroma during three surgical techniques[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,1998，4(2):72-77.

[3]胡盛壽，吳洪斌，鄭哲.伴有升主動(dòng)脈鈣化的冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)16例[J].中華胸心血管外科雜志，2003，19（6）：364-365.

[4]vander Linden J,Bergman P,Hadjinikolaou L.The topography of aortic atherosclerosis enhances its precision as a predictor of stroke[J].Ann Thorac Surg,2007,83(6):2087-2092.