王成俊，李冬梅，陳 波，孫 劍，劉春暉，杜世偉，李勝男，毛更生

(中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院1.神經血管外科;2.麻醉手術科，北京100039)

鞍結節(jié)腦膜瘤(tuberculum sellae meningiomas，TSM)是起源于鞍結節(jié)、鞍隔、視交叉溝及視交叉下部的腦膜瘤的統(tǒng)稱［1］，其位置深在，與周圍重要神經血管結構關系密切，手術切除風險大，并發(fā)癥多。武警總醫(yī)院神經血管外科自2009年6月—2013年5月共收治17 例TSM 患者，均行顯微手術治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組17 例患者，男性4 例，女性13 例;年齡24 ～65 歲，平均49. 7 歲;病程10 d ～11年，平均24.9 個月。首發(fā)癥狀:視力障礙16 例，頭痛1 例。雙眼視力下降11 例，單眼視力下降5 例，其中雙目失明2 例，單眼失明1 例，單眼僅有光感4 例。視野缺損中，雙眼顳側偏盲5 例，單眼顳側偏盲9 例。

1.2 輔助檢查

所有病例均行頭顱CT 及MRI 掃描，CT 表現(xiàn)為鞍上高密度或等密度占位，MRI 結果T1 像呈等或略低信號，T2 像呈高信號，增強后腫瘤均明顯強化，12 例可見腦膜尾征。腫瘤最大徑2.0 ～5.4 cm，平均2.8 cm，其中≤3 cm 13 例，3 ～4 cm 3 例，＞4 cm 1 例。MRI 可以顯示腫瘤與視神經、頸內動脈、大腦前動脈、下丘腦、垂體柄等周圍結構的解剖關系。本組2 例患者術前行DSA 檢查。所有患者術前術后均行視力視野檢查及內分泌指標檢查。

1.3 手術方法

患者氣管插管全麻，仰臥位，Mayfield 頭架固定。手術入路根據(jù)腫瘤的大小、部位及生長方式綜合判定，本組采取翼點入路9 例，額外側入路8 例。術中充分釋放外側裂腦脊液，顱壓下降滿意后，自動腦板抬起額葉，注意保護好同側嗅神經，首先處理腫瘤基底以減少腫瘤血供，對于體積較大腫瘤，可先行瘤內減壓后，再行處理腫瘤基底，最后分塊或完整切除腫瘤。術中注意辨別腫瘤與視神經、頸內動脈、大腦前動脈、垂體柄、下丘腦等周圍組織結構的關系。切除腫瘤后，腫瘤基底硬膜予以一并切除或充分電灼，磨除顱底增生骨質。對于術前影像學證實部分侵入視神經管內的腫瘤，高速磨鉆磨開視神經管，予以切除，并切開鐮狀韌帶對視神經進行充分減壓。

1.4 腫瘤切除程度評估

采用Simpson 分級法進行評估，其中Ⅰ級:腫瘤全切除并切除腫瘤累及的硬膜和顱骨;Ⅱ級:腫瘤全切除并用激光或電灼腫瘤附著硬膜;Ⅲ級:腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒有任何處理;Ⅳ級:部分切除腫瘤;Ⅴ級:單純腫瘤減壓或活檢。

1.5 術后隨訪及評價

對全部17 例患者進行電話隨訪，隨訪時間1 個月～4年。采用Karnofsky 生活質量評分法，調查項目包括:總體健康狀況、術后視力視野情況、生活自理程度及工作學習能力，評分在70 分及以上的患者可認為術后生活狀態(tài)良好［2］。

2 結 果

腫瘤全切15 例，全切率88%，其中經額外側入路8 例患者，獲SimpsonⅠ級切除3 例，Ⅱ級切除5例。經翼點入路9 例患者，獲SimpsonⅠ級切除4例，Ⅱ級切除3 例，Ⅲ級2 例。病理結果:上皮型11例，纖維型4 例，過渡型2 例。

2 例患者術中磨開視神經管，切除管內腫瘤并行視神經減壓。術后視力損害和視野缺損均有不同程度恢復13 例，2 例視力無改變，術后視力下降2例。4 例術后出現(xiàn)不同程度的尿崩，2 例患者出現(xiàn)下丘腦受損癥狀，經對癥治療后好轉出院。

術后隨訪1 個月～4年，平均24 個月，全切腫瘤病例均未見有腫瘤復發(fā)，隨訪期間未見有視力惡化，未能全切腫瘤病例，1 例行放療，1 例臨床觀察，均恢復良好。KPS 評分100 分4 例，90 分2 例，80分5 例，70 分3 例，60 分1 例，30 分2 例，其中82.3%患者術后KPS 評分在70 分及以上。

3 討 論

TSM 最早于1899年由Steward 在尸檢中發(fā)現(xiàn)，并于1916年由Cushing 首次手術全切［3］，但關于TSM 的定義一直以來比較模糊，現(xiàn)臨床上認為起源于鞍結節(jié)、鞍隔、視交叉溝及視交叉下部的腦膜瘤統(tǒng)稱TSM［1］。由于從鞍結節(jié)區(qū)伸展到后床突的上緣，平均長度為8 mm(5 ～13 mm)，寬度為11 mm(6 ～15 mm)。因而，只要腫瘤直徑＞15 mm 即可引起臨床癥狀［4］，如腫瘤起源于視神經孔，則更小的腫瘤即可引起視力下降。鞍結節(jié)腦膜瘤發(fā)現(xiàn)時平均年齡為30 ～39 歲，女性多見，本組17 例患者，男女性別比為0.31∶1，女性居多，平均年齡49.7 歲。文獻報道多數(shù)患者腫瘤＜4 cm［3］，本組腫瘤平均直徑2.8 cm，4 cm 以下者占94.1%。

影像學檢查對TSM 的診斷十分重要，其中以MRI 的診斷價值最大。TSM 的MRI 信號特點:T1 像呈等或略低信號，T2 像呈高或略高信號，增強后腫瘤明顯強化。MRI 不僅可以顯示腫瘤的大小，還可以顯示腫瘤與視神經、頸內動脈及其分支、下丘腦等周圍重要結構的關系，對手術入路的選擇及指導術中操作均具有重要意義［5］。此外MRI 還可以對腫瘤的質地進行初步判斷，如T2 像呈等或低信號，提示腫瘤含水量少，纖維成分或鈣化成分多，質地硬，手術難度較高;如T2 像呈高信號，則提示腫瘤含水量較高，手術切除相對較容易。TSM 由頸內、外動脈雙重供血，尤以眼動脈分支——篩后動脈供血為主。對術前行DSA 檢查并行腫瘤供血動脈栓塞，目前存在爭議。本組2 例患者術前行DSA 檢查，觀察腫瘤供血及與周圍血管結構的關系，未行術前栓塞。

TSM 可經多種手術入路切除，如冠切單額、前縱裂、翼點、眶上鎖孔、額外側等，各有利弊。手術遵循的基本原則應是在最小損傷的原則下最大程度地切除腫瘤，本研究認為應根據(jù)腫瘤的部位、大小、質地、與周圍重要組織結構的關系及術者的經驗來制定個體化的手術入路。本組患者采取翼點及額外側兩種手術入路。翼點入路被認為是TSM 的最佳手術入路，其優(yōu)點在于可通過充分釋放外側裂腦脊液降低顱內壓，以最小的腦牽拉到達鞍上區(qū)。同時視神經、頸內動脈、大腦前動脈及同側的嗅神經顯露清楚，降低了損傷的風險，適合于腫瘤較小、局限于鞍結節(jié)和明顯向一側生長或向鞍隔、垂體柄方向發(fā)展明顯的患者。但其受視神經阻擋，同側視神經下方的腫瘤顯露受限，存在死角，易造成腫瘤殘留，且無法切除術側視神經孔內的腫瘤［6］。本組經翼點入路9 例患者，全切腫瘤7 例，未能獲得全切患者因腫瘤質地較硬，血供豐富，且包裹周圍的視神經、視交叉及頸內動脈等結構。

額外側入路術中可通過打開外側裂池，獲得與經典翼點入路相似的暴露，可以顯露雙側視神經、大腦前動脈、頸內動脈及垂體柄等。還可以早期阻斷腫瘤的供血動脈，充分利用鞍區(qū)的5 個解剖間隙，便于切除同時向鞍上和兩側生長的腫瘤。相對經典翼點入路而言，其切口較短、骨窗較小、術中出血少、顳肌剝離范圍小，術后顳肌萎縮發(fā)生率少，此外開關顱時間較翼點入路明顯縮短，降低了術后顱內感染的幾率。本組經額外側入路8 例患者，獲Simpson Ⅰ級切除3 例，Ⅱ級切除5 例，全切率100%，可能與本組病例腫瘤直徑相對較小有關，本組患者術后無顳肌萎縮、嗅覺喪失、顱內感染及腦脊液鼻漏發(fā)生。

評價TSM 治療效果的主要指標包括腫瘤全切率，視功能改善率和死亡率［3-4］，因此術后視力、視野改善是手術成功的一個重要標志。已有文獻表明影響術后視力恢復的原因很多，包括:術前癥狀持續(xù)時間、腫瘤大小及與頸內動脈、大腦前動脈的粘連程度等［7-8］，但術中對視神經的保護仍然是最關鍵的一環(huán)，視神經的損傷主要來自于機械性牽拉、血供的損傷以及熱傳導損傷。供應視神經的血管主要包括來自大腦前動脈、前交通動脈的小分支以及垂體上動脈。術中首先離斷腫瘤基底以減少血供，腫瘤的切除應從中心開始，待腫瘤縮小后再仔細分離腫瘤周圍，需要努力尋找被腫瘤壓迫的蛛網膜，沿著蛛網膜界面銳性分離，對于細小血管不可輕易電凝，應嚴格區(qū)分，確系腫瘤供血動脈方可切斷。在視神經周圍操作時，應將雙極電凝功率調小，并及時用冷生理鹽水沖洗術野降溫，防止熱傳導損傷視神經。遇到視神經及視交叉出血盡量采用海綿棉片輕輕壓迫止血，避免電凝導致的副損傷。對于血管條件較差的高齡患者或術中血管受機械牽拉影響較大的患者，術中可應用罌粟堿沖洗防止血管痙攣的發(fā)生。本組2 例患者術后出現(xiàn)視力下降，可能與術中穿支血管受損有關，另外有文獻報道術前視力低于0.05，視乳頭蒼白、萎縮，都提示神經元受損嚴重，存活的神經元數(shù)量較少或者極少，視力恢復困難［9］。

對于已侵入視神經管內的腫瘤，術中必須打開視神經管，切除視神經管內的腫瘤，并對視神經進行減壓，能改善術后的視力［10］。本組2 例患者術前影像學證實腫瘤侵蝕長入視神經管內，術中磨開視神經管，并切開鐮狀韌帶對視神經進行充分減壓，術后2 只患側眼睛視力均較術前有明顯改善，效果滿意。

總之，TSM 位置深在且與顱底重要神經血管結構關系密切，術前通過仔細評估，選擇恰當手術入路，術中應用嫻熟的顯微外科技術并注意對鞍區(qū)重要結構的保護可以提高手術的全切率，改善病人的視力，獲得滿意的療效。

［1］ Nakamura M，Roser F，Samii M，et al. Tuberculum sellae meningiomas:clinical outcome considering different surgical approaches［J］. Neurosurgery，2006，61(5):1019 -1029.

［2］ 王忠誠，主編.王忠誠神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:537.

［3］ Jallo Gl，Benjamin V. Tuberculum sellae meningiomas:Microsurgical anatomy and surgical technique［J］. Neurosurgery，2002，51(6):1432 -1440.

［4］ Goel A，Muzumdar D，Desai KI.Tuberculum sellae meningioma:A report on management on the basis of a surgical experience with 70 patients［J］. Neurosurgery，2002，51:1358 -1364.

［5］ 張明山，于春江，孫煒，等.鞍結節(jié)腦膜瘤術中重要結構的保護要點［J］.中華神經外科雜志，2008，24(9):656 -657.

［6］ 陳立華，陳凌，張秋航，等.經額外側入路顯微手術切除鞍結節(jié)腦膜瘤［J］. 中華神經外科雜志，2009，25(12):1081 -1083.

［7］ Kim TW，Jung S，Jung TY.Prognostic factors of postoperative visual outcomes in tuberculum sellae meningioma［J］.Br J Neurosurg，2008，22(2):231 -234.

［8］ Galal A，F(xiàn)aisal A，Al -Werdany M，et al. Determinants of postoperative visual recovery in suprasellar meningiomas［J］.Acta Neurochir(wien)，2010，152(1):69 -77.

［9］ 姚曉輝，吉宏明，張剛利，等.鞍結節(jié)腦膜瘤術后嚴重并發(fā)癥五例分析［J］. 中國藥物與臨床，2011，11(11):1345 -1346.

［10］ Nozaki K，Kikuta K，Takagi Y，et al. Effect of early optic canal unroofing on the outcome of visual functions in surgery for meningiomas of the tuberculum sellae and planum sphenoidale［J］. Neurosurgery，2008，62:839 -844.