祁興平

慢性充血性心力衰竭是心血管疾病的嚴重并發(fā)癥，也是導致患者死亡的主要原因之一。充血性心力衰竭是一組由不同病因引起的臨床癥候群，包括心功能障礙，運動耐力降低，肺、體循環(huán)充血，以及后期出現(xiàn)的心律失常，并伴有神經(jīng)和體液激素的改變［1］。充血性心力衰竭是指在正常靜脈回流的情況下，由于收縮和或舒張功能障礙引起心排血量減少和心室充盈壓升高，導致組織血液灌流不足，難以維持組織正常代謝需要以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血為特征的病理生理綜合征［2］。慢性充血性心力衰竭雖不是急癥狀態(tài)，但若不治療仍會危及生命。藥物治療是治療心力衰竭最重要的方法，因此，心力衰竭藥物治療的臨床評價研究顯得尤為重要。而β－受體阻滯劑倍他樂克能夠有效控制慢性心力衰竭發(fā)作時交感神經(jīng)的興奮，穩(wěn)定血流動力學，對抑制心肌的重塑，降低病死率，改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量等方面的作用較明顯。自2010年以來，我們在常規(guī)治療心力衰竭藥物基礎(chǔ)上加倍他樂克取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2010年3月～2012年4月于我科住院的心功能Ⅱ～Ⅳ級慢性充血性心力衰竭患者30 例，所有患者均參照NYHA 標準確診為慢性充血性心力衰竭。同時靜息狀態(tài)下心率均大于55 次/min、肝腎功能正常者，排除支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、竇性心動過緩、以及Ⅱ°及Ⅱ°以上房室傳導阻滯者。入選30 例患者，男18 例，女12 例，年齡40～75 歲，平均年齡52 歲，病程3～10年，平均病程5.5年，心功能Ⅱ～Ⅳ級。擴張型心肌病8 例，缺血性心肌病15 例，風濕性心臟病7例。隨機分為2 組，每組15 例。治療組男8 例，女7 例，年齡40～72 歲，平均年齡50 歲。病程3～9年，平均病程5.4年。其中擴張型心肌病4 例，缺血性心肌病8 例，風濕性心臟病3例，心功能Ⅱ級5 例，心功能Ⅲ級7 例，心功能Ⅳ級3 例;對照組男10 例，女5 例，年齡41～75 歲，平均年齡51.5 歲。病程3～10年，平均病程5.6年。其中擴張型心肌病4 例，缺血性心肌病7 例，風濕性心臟病4 例，心功能Ⅱ級4 例，心功能Ⅲ級9 例，心功能Ⅳ級2 例。2 組在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成、心功能分級上均無明顯差異，無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2 組均常規(guī)使用抗心力衰竭常規(guī)藥物(強心、利尿、擴血管、ACEI)，治療組在此基礎(chǔ)上加用倍他樂克6.25～12.5 mg，每日2 次口服。依患者耐受情況逐漸加量12.5～50 mg，每日2 次。對照組不給予倍他樂克，其他同治療組。2 組療程均為16 周。

1.3 觀察指標 觀察患者血壓、心率，并采用多普勒超聲心動圖檢查測左室射血分數(shù)(LVEF)，比較治療前后血壓、心率及LVEF 值。

1.4 療效標準 顯效:心力衰竭癥狀及體征基本控制，心功能評分大于2 級或2 級以上;有效:心力衰竭癥狀及體征好轉(zhuǎn)，心功能評分提高1 級;無效:心力衰竭癥狀及體征未見好轉(zhuǎn)，甚至進一步惡化，心功能未達1 級。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效 治療16 周后，治療組的總有效率為93.3%，高于對照組的總有效率66.7%，差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

表1 2 組臨床療效比較(n，%)

2.2 2組治療前后 各項觀察指標比較，見表2～表4。

表2 2 組治療前后收縮壓比較(mmHg，±s)

表2 2 組治療前后收縮壓比較(mmHg，±s)

注:與對照組比較，* P＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療后治療組15127 ±21100 ±8*對照組15126 ±23110 ±19

表3 2 組治療前后心率比較(次/min，±s)

表3 2 組治療前后心率比較(次/min，±s)

注:與對照組比較，* P＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療后治療組15128 ±1773 ±14*對照組15125 ±1693 ±19

表4 2 組治療前后心功能比較(%，±s)

表4 2 組治療前后心功能比較(%，±s)

注:與對照組比較，* P＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療后治療組1530.3 ±9.549.5 ±12*對照組1531.1 ±10.635.7 ±11

2.3 不良反應 治療組在倍他樂克用至25 mg/d 時，有1 例出現(xiàn)竇性心動過緩(心率40～48 次/min)，減量至12.5 mg/d時，心率恢復至60～70 次/min，不影響繼續(xù)用藥，治療期間未出現(xiàn)肝腎功能異常及電解質(zhì)紊亂等改變。

3 討論

慢性充血性心力衰竭是多種原因造成的心臟病終末期階段，屬于心臟功能失代償?shù)囊环N綜合征。心力衰竭主要的發(fā)病機制是心室重構(gòu)［3］，心室重構(gòu)則是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過度興奮［4］，導致一系列神經(jīng)內(nèi)分泌因子產(chǎn)生增加，并引起多種細胞因子激活［5］，心肌細胞能量代謝異常及氧化應激等多種機制均參與心室重構(gòu)的發(fā)生和發(fā)展，加重心肌損傷和心功能惡化，增加惡性心律失常和猝死的發(fā)生率。因此，心力衰竭治療關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌－細胞因子過度激活，阻斷心肌重構(gòu)［6］。目前慢性心力衰竭常規(guī)治療方法主要包括強心、利尿以及擴張血管，盡管在短時間內(nèi)可以改善患者臨床癥狀，但心功能改善效果較小、再住院率較高，很難逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，延緩心力衰竭發(fā)展。

指南提出β-受體阻滯劑均可作為心力衰竭患者一線治療。因β-受體阻滯劑(倍他樂克)能夠?qū)翰璺影贩置谶M行抑制，抑制SNS 激活，擴張周圍血管，延緩心肌細胞凋亡;并且能夠抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活，降低心室率，改善心肌收縮力以及血流情況，增強心肌電穩(wěn)定性，抑制心肌重塑［7］。此外，研究發(fā)現(xiàn)［8］倍他樂克作為一種強效的負性肌力藥，能夠?qū)Ρ磉_異常的基因進行糾正，有效緩解心肌能量代謝情況，預防心肌細胞鈣超負荷引發(fā)的心肌損害。

綜上所述，β-受體阻滯劑治療心衰機制可能:(1)β-受體數(shù)目上調(diào)，心衰時機體釋放過多去甲腎上腺素，對心肌細胞產(chǎn)生不良作用，能降低β1受體數(shù)量。(2)抑制交感神經(jīng)活力，降低心率，改善心臟的收縮功能。(3)防止心律失常作用，β-受體阻滯劑能延長房室結(jié)有效不應期，減慢傳到速度，防止心律失常的發(fā)生。(4)恢復心肌收縮力，改善心功能。應用β-受體阻滯劑應從小劑量開始，注意患者心率、血壓及心功能變化，及時調(diào)整β－受體阻滯劑劑量，若無禁忌證，建議靶劑量長療程服用。

因此，慢性心力衰竭患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用倍他樂克效果明顯，大大改善患者心功能，降低再住院率和死亡率，從而提高患者近期和遠期生活質(zhì)量，建議臨床深入研究。

［1］黃小芳，方永生，袁曉紅.充血性心力衰竭患者動態(tài)血壓晝夜節(jié)律、血壓變異性特點及臨床意義［J］.浙江實用醫(yī)學，2008，13(2):81-84.

［2］王吉耀.內(nèi)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:192.

［3］Fedak PW，Verma S，Weisel RD，et al.Cardiac remodeling and failure:from molecules to man(Part－Ⅰ)［J］.Cardiovascpathol，2005，14(1):1-11.

［4］Tan LB，Schlosshan D，Barker D.Fiftieth anniversary of aldosterone:from discovery to cardiovascular therapy［J］.Int J Cardiol，2004，96(3):321-333.

［5］Niethammer M，Sieber M，Von Haeling S，et al.Inflammatory pathways in patients with heart failure and preservede ejection fraction［J］.Int J Cardiol，2008，129(1):111-117.

［6］Braunwald E，Bristow MR.Congestive heart failure［J］.Circulation，2000，102:14-23.

［7］賈秋菊.倍他樂克治療慢性充血性心力衰竭的臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥導刊，2008，10(7):1055-1057.

［8］王明建.倍他樂克治療慢性心力衰竭的臨床療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(3):438-439.