丁春強(qiáng)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、冷空氣加重，臨床無(wú)感染征象，長(zhǎng)期抗生素?zé)o效，支氣管擴(kuò)張劑使咳嗽緩解，有個(gè)人或家族過(guò)敏史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，排除其他原因引起的慢性咳嗽。我院2009年2月～2012年5月應(yīng)用口服阿奇霉素聯(lián)合普米克令舒博利康尼治療CVA 患者73 例，療效滿意現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有73 例患兒均為本院兒科上述時(shí)期門(mén)診病例，男36 例，女37 例;年齡2～14 歲。診斷以2004年中華兒科學(xué)分會(huì)呼吸組提出咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:臨床表現(xiàn):全部病例持續(xù)或反復(fù)咳嗽1月以上，其中病程長(zhǎng)于4 個(gè)月30 例;干咳30 例，晨起咳嗽20 例，夜間咳嗽15 例，晨起及夜間均有咳嗽18 例。不伴發(fā)熱喘息，其中有過(guò)敏性鼻炎者15例，濕疹史25 例，藥物過(guò)敏史30 例，家族中有哮喘史12 例。輔助檢查:血常規(guī)提示白細(xì)胞增多10 例，白細(xì)胞減少6 例，嗜酸性粒細(xì)胞增多20 例。支原體抗體陽(yáng)性(滴度大于1∶ 80)8例;X 線提示肺紋理增粗40 例;PPD 皮試全部病例均陰性。73 例CVA 患兒隨機(jī)分成觀察組39 例和對(duì)照組34 例。2 組患兒臨床癥狀、性別、年齡，輔助檢查等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P 值均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組:普米克令舒0.5 mg 霧化吸入bid，博利康尼0.0625 mg·kg－1·d－1分3 次口服。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用阿奇霉素10 mg·kg－1·d－1，每日1 次，口服3d，停4d，療程為3 周。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療1 周內(nèi)咳嗽消失為顯效，2 周內(nèi)咳嗽消失為有效，2 周以后仍有咳嗽為無(wú)效。

1.4 治療結(jié)果 2 組治療結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2 組CVA 患兒療效比較

2 討論

2.1 抗菌作用 CVA 本質(zhì)上存在有過(guò)敏原所致的氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥及氣道高反應(yīng)性，故對(duì)CVA 的治療與哮喘相似，主要藥物有糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑。已證實(shí)支原體感染也是哮喘的致病因素，支原體(MP)感染:較高的慢性咳嗽，誘發(fā)氣道高反應(yīng)性，氣道感染性炎癥與過(guò)敏性炎癥。MP感染影響細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，破壞Th1/Th2 平衡:MP 抑制了Th1 細(xì)胞，使產(chǎn)生IL-2 減少;MP 刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮抑制Th1 細(xì)胞產(chǎn)生IL-2;MP 感染對(duì)T 淋巴細(xì)胞的慢性刺激，使IL-2 介導(dǎo)的免疫活性下降，T 淋巴細(xì)胞亞群比例發(fā)生改變，導(dǎo)致氣道慢性炎癥及引起氣道高反應(yīng)性。MP 感染導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞的損傷:MP 通過(guò)運(yùn)動(dòng)滲入到氣道上皮，覆蓋在氣道上皮表面的纖毛上，在其表面增殖并釋放炎性介質(zhì)。MP 在黏膜表面生長(zhǎng)繁殖，耗竭細(xì)胞周圍的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，影響細(xì)胞代謝;產(chǎn)生并釋放一些酶，如蛋白酶、核酸酶使細(xì)胞線粒體破裂，抑制嘌呤和成;MP 還可以產(chǎn)生過(guò)氧化物直接作用于上皮細(xì)胞，同時(shí)產(chǎn)生一些趨化因子，吸收炎性細(xì)胞聚集于感染部位，進(jìn)一步產(chǎn)生各種具有明顯細(xì)胞毒性的化合物，主堿蛋白、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白等，最終上皮細(xì)胞損傷、壞死、甚至脫落，支氣管壁充血腫脹，纖毛功能下降，管腔分泌物不能排出，導(dǎo)致管腔狹窄。所以即使對(duì)哮喘和CVA 給予支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療，仍然有反復(fù)發(fā)作的傾向，這可能與未消除支原體感染有關(guān)。MA 作為支原體感染首選的抗生素，可清除致病菌，減少哮喘發(fā)作。

2.2 抗炎作用 MA 可影響多種炎癥細(xì)胞的代謝和炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生。MA 能抑制IL-5 引起的嗜酸性粒細(xì)胞生存的延長(zhǎng)，即具有誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡作用，還能通過(guò)抑制肥大細(xì)胞脫顆粒使腫瘤壞死因子(TNF-α)產(chǎn)生降低，組胺等致敏物質(zhì)的釋放減少，并促進(jìn)巨噬細(xì)胞和中性細(xì)胞的凋亡和細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，嗜酸性細(xì)胞肺浸潤(rùn)減少等一系列非抗菌作用，有助于氣道炎癥的消退［2］，并可抑制白三烯B4(LTB4)的產(chǎn)生，調(diào)整氣道的過(guò)度反應(yīng)性，發(fā)揮抗炎平喘作用［3］。

2.3 減少氣道黏液的分泌 許多研究表明MA 具有明顯的抑制黏液分泌的作用，能減少哮喘、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎等患者痰中的膿液，改善化膿性鼻竇炎患者黏液的量及物理特性。

綜上所述，MA 可通過(guò)抗支原體感染、改善CVA 的癥狀和降低氣道的高反應(yīng)性、抑制氣道黏液分泌，而達(dá)到對(duì)CVA 的治療效果，大環(huán)內(nèi)酯類藥物中，代表藥物紅霉素?zé)o論口服用藥，還是靜脈用藥，消化道不良反應(yīng)均較劇烈，許多患兒在治療過(guò)程中由于不能耐受而不得不中斷治療，相比之下，阿奇霉素作為新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，具有較好的藥物學(xué)特性，口服吸收好，迅速分布于組織，被吞噬細(xì)胞胞飲貯留，隨著趨化作用，移動(dòng)至炎癥局部并緩慢釋放，使炎癥局部藥物濃度增高，抗感染作用強(qiáng)而持久，胃腸道不良反應(yīng)小，每天僅需服藥1 次且藥物依從性好，故值得臨床推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)［J］.中華兒科雜志，2004，42(2):100-106.

［2］程書(shū)權(quán)，張富平.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在兒科疾病應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用兒科學(xué)雜志，2005，20(4):249-250.