范興祥

冠心病又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，近年來臨床醫(yī)學(xué)家將本病分為急性冠脈綜合癥(ACS)和慢性冠脈病(CAD)兩大類，致死率和致殘率較高，對患者生活影響較大。在我國本病雖不如歐美發(fā)達(dá)國家多見，但近年來呈明顯增長趨勢，由于生活水平提高，運動量減小，出現(xiàn)流行性肥胖增多，引起脂肪在體內(nèi)過量堆積，造成脂質(zhì)代謝異常，是動脈粥樣硬化重要危險因素，使我國冠心病明顯趨于年輕化，甚至40 歲左右出現(xiàn)心絞痛，心肌梗死，酒后猝死，發(fā)病明顯提高，提醒國人不得不引起重視。他汀類藥物在抗冠動動脈粥樣硬化以及預(yù)防斑塊形成起重要作用?，F(xiàn)結(jié)合我院收治160 例冠心病療效觀察作一報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年11月～2011年3月收治的符合1979年的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者160 例，男109 例，女51 例。其中陳舊性心肌梗死35 例，不穩(wěn)定型心絞痛37例，穩(wěn)定型心絞痛88 例，排除急慢性感染，惡性腫瘤，近期手術(shù)或創(chuàng)傷，慢性結(jié)締組織病，排除存在嚴(yán)重肝、腎功能不全以及心功能不全。160 例患者隨機(jī)分為2 組:治療組80 例，其中男54 例，女26 例，年齡41～77 歲;平均年齡(60.13 ±8.6)歲。給予辛伐他汀10 mg 每晚1 次。對照組80 例，其中男55例，女25 例，年齡40～75 歲;平均年齡(61.5 ±6.6)歲。不給予辛伐他汀治療，2 組間基線年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙及體重指數(shù)等無統(tǒng)計學(xué)差異(P 均＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2 組一般臨床資料比較(±s)

表1 2 組一般臨床資料比較(±s)

級別年齡(歲)性別(男/女)高血壓(%)糖尿病(%)吸煙(%)體重指(kg/m2)治療組 41～7754/2656(70.0)40(50.0)49(61.3)23.59±1.51對照組 40～7555/2554(67.5)39(48.7)50(62.5)24.86±1.21

1.2 診療方法 入選前測血壓，查空腹血糖、血脂，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、肌肝、肌酸激酶。血脂測定:取前1 d，晚餐禁止飲酒及高脂飲食，空腹12 h 以上取靜脈血測得血脂水平。所有患者治療前及治療期間均飲食治療，并同時接受常規(guī)抗缺血治療，包括β 受體阻滯劑，長效硝酸脂類，阿司匹林，及良好的血壓控制治療。12 個月后分別檢測上述指標(biāo)，患者每月門診隨訪，觀察并記錄患者心絞痛發(fā)作，心力衰竭及心肌梗死發(fā)作等情況，并觀察有無頭暈、肌肉酸痛、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用±s表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血脂水平比較 2 組治療前血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P 均＞0.05)。治療12 個月時，與治療前相比，2 組血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三脂均有顯著性差異(P 值均＜0.05)，2 組血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平與治療前相比均有升高，但無統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表2 2 組患者血脂水平的比較(mmol/L，±s)

表2 2 組患者血脂水平的比較(mmol/L，±s)

注:與治療前比較，* P ＞0.05;與治療12 個月以后比較，＊＊P＜0.05。

組別治療前TCTGLDL-CHDL-C治療12 個月TCTGLDL-CHDL-C治療組4.68 ±1.921.53 ±0.582.89 ±0.771.23 ±0.533.3 2 ±1.710.89 ±0.651.82 ±0.831.59 ±0.63對照組4.60 ±1.72*1.46 ±0.95*2.87 ±0.67*1.21 ±0.56*4.54 ±1.60＊＊ 1.40 ±0.97＊＊ 2.86 ±0.64＊＊ 1.20 ±0.58＊＊

2.2 2組12 個月內(nèi)心力衰竭、心絞痛發(fā)作次數(shù)及血管PCI 手術(shù)情況比較 治療12 個月內(nèi)，對照組出現(xiàn)心力衰竭加重，需加用強(qiáng)心、利尿藥物治療患者，共計27 例，而治療組僅出現(xiàn)6例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療12 個月后，對照組平均每月心絞痛發(fā)作次數(shù)達(dá)17.2 次，而治療組僅6.7 次，2 組統(tǒng)計學(xué)有明顯差異。對照組中有1 例患者出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，2 例表現(xiàn)為進(jìn)行性加重不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作，于外院行PCI 術(shù)治療，而治療組僅1 例不穩(wěn)定心絞痛行PCI 術(shù)治療。

2.3 服藥后第12 個月復(fù)查肝功能情況 治療組ALT 及AST升高4 例，但未高于正常值2 倍，對照組無ALT 及AST 升高。治療組ALT 及AST 升高率高于對照組，但2 組無統(tǒng)計學(xué)差異，治療組有1 例患者有下肢肌肉酸脹感，檢測CK 未見升高，未中斷辛伐他汀治療。治療組有3 例患者，對照組有1 例患者，治療期間出現(xiàn)腹脹惡心癥狀，給予嗎叮啉治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2組患者均無橫紋肌溶解。

3 討論

冠心病是一多危險因素所致疾病，其發(fā)病率、致殘率高，尤其是急性冠脈綜合癥患者病死率，致殘率更高。動脈粥樣硬化的特點是受累動脈的病變從內(nèi)膜開始，先后有多種病變和合并存在，包括局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚，纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著形成斑塊，并有動脈中層的逐漸退變，繼發(fā)性病變尚有斑塊內(nèi)出血，斑塊破裂及局部血栓形成。但根據(jù)北京地區(qū)1994－2002年冠心病患者觀察發(fā)現(xiàn)，既往有穩(wěn)定心膠痛或心肌梗塞病史的患者有58%會再次轉(zhuǎn)化為ACS 入院救治，由此可見冠心病二級預(yù)防是非常重要的。

隨著人民生活水平的提高，以及運動量的減少，使有國冠心病提前出現(xiàn)，尤其40 歲以上中老年人，新近對大規(guī)模前瞻性、隨機(jī)、對照“他汀”調(diào)脂臨床研究的會萃分析顯示LDL-C每下降1mmol/L，第1年冠心病事件風(fēng)險下降20%［1］。血液脂質(zhì)代謝紊亂主要指血中膽固醇，甘油三酯水平過高，以及血中高密度質(zhì)蛋白的水平過低，是動脈粥樣硬化各種危險因素中居首要地位的因素。調(diào)脂治療已成為動脈粥樣硬化性病(包括冠心病、腦動脈硬化、間歇性跛行等)一級預(yù)防的主要措施之一，調(diào)脂治療不僅要降低異常升高的總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白—膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白—膽固醇(VLDL-C)等，還要升高高密度脂蛋白—膽固醇(HDL-C)?，F(xiàn)代細(xì)胞和分子生物學(xué)技術(shù)顯示動脈粥樣硬化病變具有巨噬細(xì)胞游移，平滑肌細(xì)胞增生，大量膠原纖維，彈力纖維和蛋白多糖等結(jié)締組織基質(zhì)形成，以及細(xì)胞內(nèi)外指質(zhì)積聚的特點。預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病屬一級預(yù)防，已有冠心病和MI 病史者還應(yīng)預(yù)防再次梗死和其他心血管事件稱之為二級預(yù)防。然而單純降低LDL-C 僅能使主要心血管終點事件(死亡，非致死性心肌梗死或卒中)減少30%左右［2］。升高的膽固醇尤其是LDL－C 通過受損的內(nèi)膜進(jìn)入動脈壁，在脂氧合酶及各種氧自由基的作用下氧化成氧化低密度脂蛋白，并被單接細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，從而在局部形成脂質(zhì)的聚集，同時刺激纖維組織增生，鈣質(zhì)沉著，形成粥樣斑塊，他汀類藥物具有明確減緩動脈硬化進(jìn)程的作用［3］。ACS 最主要的原因是易損斑塊，是指那些不穩(wěn)定性和有血栓形成傾向斑塊。一旦斑塊破裂，血栓形成，導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞，斑塊的不穩(wěn)定與血管內(nèi)皮功能紊亂及斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)有密切關(guān)系。新近的研究表明，應(yīng)用調(diào)血脂藥尤其是HMG-COA 還原酶抑制劑(他汀類)治療后，在血脂生化指標(biāo)改善的同時，動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展顯著延緩，并可使病變有所消退，正如廖玉華等認(rèn)為他汀治療顯著降低LDL-C，同時升高Apo-AL 和HDL-C，才能觀察到冠脈粥樣斑塊的消退［4］，不穩(wěn)定性斑塊趨于穩(wěn)定，而且在病變出現(xiàn)消退之前，即可觀察到冠心病事件的發(fā)生率和死亡率顯著降低，他汀類藥物應(yīng)用降低TC 及LDLC，使斑塊中的脂質(zhì)轉(zhuǎn)移出來，使斑塊纖維化，體積縮小，從而使斑塊趨于更穩(wěn)定，降低心血管事件的發(fā)生率。HMG-CoA 還原酶抑制劑還具有調(diào)脂以外的益處，如穩(wěn)定斑塊作用，保護(hù)內(nèi)皮作用，抗炎作用;抑制脂蛋白的氧化修飾作用，抑制血管平緩期的增殖與遷移作用，抗血小板聚集，抗血栓形成作用等，目前已用于動脈粥樣硬化疾患(如冠心病、缺血性腦卒中等)一、二級預(yù)防［5］。已有的研究表明，炎癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，充當(dāng)重要角色，其基質(zhì)包括細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)降解和血管壁重塑［6］。另外，有學(xué)者認(rèn)為阿托伐他汀鈣對OMI 患者具有降低交感神經(jīng)活性、引起迷走神經(jīng)張力增加、改善患者心臟植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能［7］即穩(wěn)定斑塊作用。近年來研究證明PCI 術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物可明顯降低PCI 術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生率，改善預(yù)后［8］。

綜上所述，他汀類藥物不僅具有調(diào)脂作用，而且對抗冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防粥樣斑塊形成以及降低心血管事件發(fā)生率起重要作用，在冠心病二級預(yù)防廣泛使用。另外，建議在冠心病早期伴或不伴血脂異常均應(yīng)推廣使用。

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