張士勇，葉 云，程 軍，季明娟，王剛斌，王儒強(qiáng)

抗菌藥物不合理應(yīng)用是我國(guó)一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題，不僅造成病原菌耐藥性逐漸增加，還導(dǎo)致藥物資源巨大浪費(fèi)和不良事件的發(fā)生。衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》要求，以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥做了進(jìn)一步要求。我院針對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物存在的問題，制定和完善了相關(guān)管理措施，通過實(shí)施一系列有效的行政和技術(shù)干預(yù)方法，Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用逐步趨于規(guī)范。為綜合評(píng)價(jià)我院干預(yù)措施的可行性和有效性，筆者對(duì)干預(yù)前后抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取我院2011年1～6月295 例I 類切口手術(shù)患者為非干預(yù)組，選取2012年1～6月369 例I 類切口手術(shù)患者為干預(yù)組。所抽病歷均為預(yù)防用藥。將所抽查病歷逐項(xiàng)填寫《外科手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 干預(yù)措施 從2011年7月1日開始，在普外科、微創(chuàng)外科、骨科等臨床科室對(duì)外科醫(yī)師進(jìn)行宣講及培訓(xùn)。通過制定文件、《三院藥訊》宣傳、合理用藥簡(jiǎn)報(bào)、合理用藥檢查等綜合干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù)。對(duì)每月的清潔手術(shù)進(jìn)行回顧性調(diào)查，并將結(jié)果反饋給各科并下達(dá)整改通知。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查數(shù)據(jù)以Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本資料總例數(shù)為664 例，男305 例，女359例，年齡最小1 歲，最大79 歲，平均年齡為47.86 歲。非干預(yù)組295 例，干預(yù)組369 例，2 組手術(shù)病例在年齡、性別、手術(shù)例數(shù)構(gòu)成差異比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。2 組手術(shù)類別和例數(shù)具體情況見表1。

表1 2 組一般情況(n，%)

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況 非干預(yù)組295 例患者中，均使用用抗菌藥物，使用率100%，且均為靜脈注射給藥;干預(yù)組369 例患者中，163 例使用抗菌藥物，占44.17%。其中非干預(yù)組有27 例二聯(lián)用藥，干預(yù)組163 例均為一聯(lián)用藥，抗菌藥物涉及共10 大類30 個(gè)品種，非干預(yù)組總使用頻次383 次，平均每人應(yīng)用1.29 種，干預(yù)組總使用頻次178 次，平均每人應(yīng)用0.48種。2 組抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況及使用率統(tǒng)計(jì)見表2;2 組抗菌藥物具體應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)見表3;2 組抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間統(tǒng)計(jì)見表4;2 組抗菌藥物費(fèi)用比較見表5。

表2 2 組抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況及使用率(n，%)

表3 2 組抗菌藥物具體應(yīng)用情況(n，%)

表4 2 組抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間

表5 2 組抗菌藥物費(fèi)用(元)比較

3 討論

根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號(hào)文件［1］，清潔切口一般無需使用抗菌藥，具有感染高危因素的可以預(yù)防使用抗菌藥物。按《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》規(guī)定，對(duì)I 類切口手術(shù)患者，原則上單一藥物就可預(yù)防感染，無需二聯(lián)、三聯(lián)用藥。由表2 可見，非干預(yù)組有27 例二聯(lián)用藥，干預(yù)組無二聯(lián)用藥。

I 類切口手術(shù)為預(yù)防術(shù)后感染用藥，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌等陽性菌選藥，宜以第一代頭孢菌素為主［2］。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌，故有些涉及會(huì)陰及腹股溝區(qū)域的手術(shù)則多應(yīng)用第二代頭孢菌素。由表3 可見，非干預(yù)組第一代頭孢菌素的應(yīng)用率為28.46%，第二代頭孢菌素的應(yīng)用率為35.77%，第三代頭孢菌素的應(yīng)用率為11.75%。而干預(yù)組第一代頭孢菌素的應(yīng)用率為64.61%，第二代頭孢菌素的應(yīng)用率為32.03%，第三代頭孢菌素的應(yīng)用率為0.56%。干預(yù)后第一代頭孢菌素的應(yīng)用率提高了36.15%，第三代頭孢菌素在干預(yù)后應(yīng)用率降到0.56%。說明經(jīng)綜合干預(yù)后我院預(yù)防感染藥物選擇上比較合理，能夠根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、抗菌藥物的抗菌譜等特點(diǎn)，選用窄譜、針對(duì)性強(qiáng)的抗感染藥，有效降低了手術(shù)部位感染的發(fā)病率。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出［3］:接受清潔手術(shù)者，在手術(shù)開始前0.5～2 h 給藥，或麻醉開始前給藥，以保證在發(fā)生污染前血液和組織中的藥物已達(dá)到有效濃度，所以術(shù)前給藥時(shí)間＞2h 或術(shù)后給藥均屬不合理現(xiàn)象。由表4 可知，非干預(yù)組患者預(yù)防用藥時(shí)機(jī)以術(shù)后為主，占62.03%;干預(yù)組患者預(yù)防用藥時(shí)機(jī)以術(shù)前0.5～2 h 為主，占80.98% ，干預(yù)組的用藥時(shí)機(jī)相對(duì)合理。預(yù)防用抗菌藥物一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)后不必再使用，若患者有明顯的感染高危因素及應(yīng)用假體、植入物時(shí)再用1 次或數(shù)次，但繼續(xù)用藥數(shù)日甚至直到拆線并不能進(jìn)一步降低SSI 的發(fā)生率，反而會(huì)增加菌群失調(diào)與耐藥菌的產(chǎn)生［4］。在本次調(diào)查中，干預(yù)后55.83%的患者未應(yīng)用抗菌藥物，98.77%的患者用藥≤24 h，抗菌藥物應(yīng)用療程明顯縮短。

由表5 可見，干預(yù)前、后平均藥品費(fèi)用和抗菌藥物費(fèi)用均降低，住院時(shí)間也有所縮短。但是住院費(fèi)用下降的不明顯，因此在如何給患者提供相等的醫(yī)療服務(wù)的前提下，減少患者的總住院費(fèi)用，明顯的降低藥品費(fèi)用，從而節(jié)約醫(yī)療資源，還需從整個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)入手。

預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵在于術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、做好器具敷料的消毒滅菌、手術(shù)中防治微生物接觸切口等，而不是通過應(yīng)用抗菌藥物來減少術(shù)后感染［5］。對(duì)于合理應(yīng)用抗菌藥物，掌握用藥時(shí)機(jī)、控制預(yù)防用藥療程和用法用量非常關(guān)鍵，劑量過大和療程過長(zhǎng)可能會(huì)增加細(xì)菌的耐藥、不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。我院制定實(shí)施的合理用藥干預(yù)措施具有可行性與有效性，干預(yù)后預(yù)防用藥能把握時(shí)機(jī)，把握療程，使抗菌藥物的選擇逐步規(guī)范;對(duì)促進(jìn)安全、有效、合理應(yīng)用抗菌藥物及減少多重耐藥菌的產(chǎn)生可起到積極的作用，降低了患者的用藥時(shí)間和費(fèi)用;同時(shí)，也為臨床藥師參與臨床合理用藥，與臨床醫(yī)生建立起良好的溝通關(guān)系，以及推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)整治及降低醫(yī)療費(fèi)用提供了一套行之有效的方法。

［1］衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號(hào).衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.2009.

［2］陳 英，李匯娟.廣西地區(qū)10 家三級(jí)甲等醫(yī)院3 種清潔手術(shù)預(yù)防抗菌用藥物干預(yù)研究［J］.中國(guó)藥房，2012，23(22):2024.

［3］衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號(hào).抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.2004.

［4］姜 玲，沈愛宗，史天陸，等.Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)前后對(duì)比分析［J］.中華醫(yī)藥感染學(xué)雜志，2009，19(16):2166.

［5］王雨波，鄒玉剛，熊德慶.3 種清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的干預(yù)與效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)藥房，2011，22(30):2811.

［6］張士勇，葉 云，程 軍，等.444 例I 類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥物警戒，2012，9(3):156-158.