曾海燕

（昆明市第三人民醫(yī)院結(jié)核病院 云南 昆明 650000）

COPD是呼吸內(nèi)科常見病、多發(fā)病，患病率和病死率較高。AECOPD對(duì)患者的生活質(zhì)量、肺功能、疾病進(jìn)程產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，是慢性阻塞性肺疾病患者死亡的重要因素。《全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議》（GOLD）肯定了糖皮質(zhì)激素對(duì)AECOPD的治療作用，本文觀察氫化潑尼松在AECOPD治療中療效及安全性。選取2011年10月－2012年4月間筆者在昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼二科進(jìn)修時(shí)收治的80例AECOPD患者，在相同吸氧、抗感染、祛痰、止咳、平喘等相同治療基礎(chǔ)上，對(duì)其中40例加用氫化潑尼松，40mg ivgtt 5天，好轉(zhuǎn)后減量為20mg ivgtt3天，再改為口服“強(qiáng)的松”10mg，1次／日，服3日停用，總療程＜14天。取得明顯療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料：所選80例患者的病史、體征、胸片、肺功能均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)2007年慢性阻塞性肺疾病診治指南中COPD和AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，［1］所選患者均有咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀，查體均可聞及干羅音，其中男57例，女23例，年齡53－87歲，平均年齡72.6±2.8歲。病程4－30年，平均18.4±3.6年。入選患者排除支氣管哮喘、近一月內(nèi)接受過激素治療、糖尿病及其他心肺疾病和對(duì)本類藥物過敏、不愿接受激素治療者。所有患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，其中治療組40例，男28例，女12例，平均年齡74.3歲；對(duì)照組40例，男29例，女11例，平均年齡73.2歲。兩組在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度無明顯差異。方法 在常規(guī)抗感染、吸氧、止咳、平喘、祛痰基礎(chǔ)上，治療組加用“氫化潑尼松針”40mg靜脈點(diǎn)滴 每日一次，連用5天，癥狀好轉(zhuǎn)后減半治療3天，改口服“強(qiáng)的松”10mg，早頓服，3天停用，總療程＜14天。

1.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：比較兩組治療前，治療后5天、8天動(dòng)脈血?dú)夥治黾昂粑щy評(píng)分，將呼吸困難分為三級(jí)記分：輕度（2分）一般體力活動(dòng)感呼吸困難；中度（4分）輕度體力活動(dòng)感呼吸困難；重度（6分）靜息時(shí)也感呼吸困難。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS11.0軟件統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前二組患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2，Pco2及呼吸困難評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療5天及8天治療組與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（見表1）。

2.2 兩組患者治療8天后呼吸困難評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（見表2）。

表1 兩組治療前后的動(dòng)脈血?dú)釶O2（mmHg）變化

表2 兩組患者治療8天后呼吸困難評(píng)分比較n（%）

3 討論

AECOPD是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異范圍，并需要改變藥物治療方案。［2］COPD的主要特征是不完全可逆的氣道受限且進(jìn)行性加重，目前普遍認(rèn)為COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8＋）和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。激活的炎癥細(xì)胞釋放白三烯等多種介質(zhì)，這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和（或）促進(jìn)中性粒細(xì)胞反應(yīng)。［3］慢性阻塞性肺疾病急性加重原因多樣，最主要是病毒和細(xì)菌感染引起，感染常誘發(fā)COPD急性加重期氣道炎癥處于高反應(yīng)階段。［4］AECOPD短期治療目標(biāo)是緩解癥狀，減輕氣道炎癥反應(yīng)，臨床上常規(guī)治療予抗感染、持續(xù)低流量吸氧、平喘、止咳化痰對(duì)癥支持治療，但部分患者癥狀不能在短期內(nèi)得到緩解。慢性阻塞性肺疾病防治全球創(chuàng)議中建議，給予AECOPD患者口服糖皮質(zhì)激素或靜脈滴注激素治療，可改善其呼吸困難，提高FEV1，加速病情好轉(zhuǎn)，明顯縮短住院期并延緩下次AECOPD的發(fā)生。其可能機(jī)制為，AECOPD患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸粒細(xì)胞和陽離子蛋白均高于COPD患者穩(wěn)定期患者，激素可抑制嗜酸粒細(xì)胞的趨化和活化，從而控制氣道炎癥。其它機(jī)制為激素減輕炎癥反應(yīng)所致的氣道粘膜水腫和分泌亢進(jìn)，使腎上腺素B2敏感性上調(diào)，降低氣道高反應(yīng)性，增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張性的作用，減少氣流受限，從而改善患者的癥狀，加速病情好轉(zhuǎn)。［5］本觀察中選取氫化潑尼松靜脈給藥治療AECOPD，在短期治療第5天、第8天監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、Pco2，觀察呼吸困難癥狀與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)激素治療AECOPD能短期快速改善患者癥狀、體征，加速病情好轉(zhuǎn)，縮短住院時(shí)間。

氫化潑尼松為短效糖皮質(zhì)激素兼有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，其抗炎作用約較氫化可的松強(qiáng)5倍，鈉儲(chǔ)留及排鉀作用較前者弱，一般不會(huì)引起水腫和電解質(zhì)紊亂。對(duì)于AECOPD的患者，在常規(guī)抗感染、吸氧、止咳、平喘、祛痰治療基礎(chǔ)上，可輔以氫化潑尼松治療，尤其對(duì)于FEV1＜50%預(yù)計(jì)值的患者及反復(fù)發(fā)作加重的患者更應(yīng)考慮使用，可短期內(nèi)改善急性期癥狀、體征，改善PaO2及FEV1預(yù)計(jì)值，但要嚴(yán)格控制劑量和用藥時(shí)間，否則激素的副作用可加重病情。短期使用激素對(duì)丘腦－垂體－腎上腺軸抑制作用較小，對(duì)血壓、血糖影響不明顯。本觀察治療過程中，未發(fā)生感染加重、二重感染、高血糖的情況，常規(guī)予制酸藥保護(hù)胃粘膜，亦未發(fā)生消化性潰瘍及上消化道出血等不良反應(yīng)。故此方法可在基層醫(yī)院推薦使用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則慢性阻塞性肺疾病診療指南（2007年修訂版）

［2］慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組.國際呼吸雜志，2012.32（22）：1681

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸病學(xué)雜志，2007，30（1）；8－17

［4］李寶華，劉勁強(qiáng)，李響.甲潑尼松龍治療AECOPD臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2011，16（3）：382－383

［5］孫嫻雯，李慶云，顧淑一，等.糖皮質(zhì)激素治療慢性阻塞性肺疾病的現(xiàn)狀和展望［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，4：292－294