黃俊軍，汪勝來，余發(fā)全，依力哈木，許世江

(中國人民解放軍第十二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，疏勒 844200)

隨著診療水平和影像技術(shù)的長足發(fā)展，創(chuàng)傷性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia，TDH)的發(fā)現(xiàn)率也獲得了明顯提高。TDH是因直接或間接暴力創(chuàng)傷，使膈肌撕裂，腹腔臟器進入胸腔的疾病。該病損傷機制復(fù)雜嚴重，癥狀相互影響，常合并多部位損傷，患者早期常缺乏特征性表現(xiàn)，且常被大出血和胸腹臟器損傷癥狀所掩蓋，易發(fā)生漏診、誤診，臨床診斷困難和高死亡率多年來一直具有較強的挑戰(zhàn)性[1]，故早期及時的診斷和處理十分重要。我院自2008年1月～2012年4月共收治創(chuàng)傷性膈疝25例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組25例中，其中男17例，女8例；平均年齡47(11～85)歲。受傷原因： 交通車輛事故19例， 刀刺傷3例， 其他原因3例。合并多發(fā)性肋骨骨折21例， 血氣胸19例， 肝、 脾破裂9例， 胃腸破裂13例。21例于傷后24 h內(nèi)就診，有不同程度的胸腹疼痛、進行性呼吸困難、心悸、口唇紫紺，胸部聽診有腸鳴音；3例于傷后48h就診，有胸腹部隱痛、口唇紫紺，無其他明顯不適；1例CT檢查發(fā)現(xiàn)空腔臟器疝入胸腔，追問病史，2年前有外傷史。術(shù)前均完善胸片、胸腹部CT和胸腹部B超檢查。術(shù)前均獲確診，確診率100%。

1.2 手術(shù)方法

均選擇在靜吸復(fù)合氣管插管全麻下進行手術(shù)治療。經(jīng)胸手術(shù)14 例，經(jīng)腹手術(shù)8例，胸腹聯(lián)合切口3例。疝內(nèi)容物為肝3例，脾6例，胃7例，大網(wǎng)膜4例，結(jié)腸2例，其他3例。探查明確后，回納腹腔臟器，修補破損內(nèi)臟，膈肌裂口采用7號絲線全層間斷或間斷褥式縫合。同時行肝修補術(shù)3例，行脾切除術(shù)6例，行胃腸破裂修補術(shù)13例。術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流和(/或)腹腔引流。

2 結(jié) 果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈疝23例，右側(cè)膈疝2例。膈肌呈線性破裂20例，呈不規(guī)則破裂5例。膈肌破裂長度平均為7.6(4～16)cm。本組23例治愈(92%)，2例死亡(8%)，1例死于腦外傷后因誤吸并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome, ARDS)，1例死于多系統(tǒng)器官衰竭(multiple system organ failure, MSOF)。23例均獲隨訪，平均隨訪時間28.5(6～40)個月，未見膈疝復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 病因

膈疝是由于胸、腹腔的壓力和腹腔器官的游離度增大，腹腔器官疝入膈上胸腔所致。有先天性、后天性及創(chuàng)傷性三種。先天性者見于嬰幼兒，因膈肌先天發(fā)育不全造成，后二者主要見于成年人。任何胸、腹部的創(chuàng)傷如刀刃利器傷、車禍、擠壓傷、墜落傷、槍傷、炸傷、閉合性腹部鈍挫傷時，腹腔臟器對膈肌的沖擊有可能造成膈肌的破裂，由于胸膜腔內(nèi)為負壓，膈肌破裂后較難自行閉合，當壓差急劇增大時，腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔，形成膈疝。常見疝入物有胃、結(jié)腸、脾、大網(wǎng)膜、小腸、肝等。本組手術(shù)患者均未見疝入胸腔的臟器壞死。其中左側(cè)膈疝占絕大多數(shù)，這可能由于膈肌右下方是肝臟腎臟等實質(zhì)性臟器，而左膈肌下方是胃腸等空腔臟器的原因。在創(chuàng)傷狀況下導(dǎo)致腹內(nèi)壓突然升高時，腹腔壓力向上傳導(dǎo)于相對空虛的膈肌左側(cè)。這與臨床上報道的創(chuàng)傷性膈疝多見于左側(cè)是一致的[2～10]。本組發(fā)病情況亦與之基本相符。

3.2 診斷

3.2.1 詳細全面的病史詢問是正確診斷的前提

創(chuàng)傷性膈疝多見于嚴重的上腹部和胸部的外傷患者，患者就診時病情較重，多有胸腹腔臟器的損傷，嚴重的還有顱腦外傷，部分患者處于昏迷狀態(tài)，對傷情不能清楚說明，應(yīng)在救治的同時向現(xiàn)場目擊者、護送人員和(/或)家屬詳細了解。對于胸部或上腹部外傷的患者，詢問病史時應(yīng)詳細了解致傷原因、著力部位及作用方式(直接或間接)、受傷時的體位等，這是對膈疝作出早期診斷的前提。

3.2.2 認真細致的查體是正確診斷的基礎(chǔ)

創(chuàng)傷性膈疝患者來院就診時多是急診，病情危重，合并有多個器官的嚴重損傷，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀體征往往涉及多個系統(tǒng)和器官，致使膈疝的臨床表現(xiàn)沒有特異性，如果不進行認真細致的物理查體，對患者出現(xiàn)的癥狀和體征不進行合理、科學(xué)的分析，創(chuàng)傷性膈疝就會被胸部外傷、血氣胸、肺挫裂傷、肋骨骨折、肝脾破裂、消化道穿孔、腸梗阻等一些疾病的表征所掩蓋。筆者經(jīng)過臨床實踐，結(jié)合文獻，總結(jié)出在初診時如果出現(xiàn)以下情況，應(yīng)高度懷疑創(chuàng)傷性膈疝的存在：①病史中有使腹壓急劇增高的嚴重創(chuàng)傷；②出現(xiàn)不能以單純心臟、肺部原因解釋的心悸、呼吸困難；③病程中出現(xiàn)頸靜脈怒張、氣管移位、一側(cè)呼吸音減弱、肺肝濁音界上移；④第四前肋以下胸腹部和脊柱外傷后反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不完全梗阻情況或胸憋、氣短，臥位時發(fā)生或加重。

3.2.3 合適的輔助檢查是正確診斷的關(guān)鍵

胸部X線檢查是最有價值的輔助檢查之一，75%的膈肌破裂患者均可發(fā)現(xiàn)異常。鋇餐動態(tài)X線胸腹聯(lián)透，在創(chuàng)傷性膈疝術(shù)前檢查中最具價值，確診率為100%。對可疑者應(yīng)吞咽或經(jīng)胃管注入造影劑檢查可確診，但從我院25例情況來看，患者系復(fù)合傷，動態(tài)X線檢查對危重患者不適用。床旁B超檢查具有簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性高等優(yōu)點，不僅可確定膈疝的位置及疝出組織的性質(zhì)，同時還可明確胸腔或腹腔臟器損傷的情況。循證醫(yī)學(xué)證明，放射學(xué)檢查尤其CT是診斷膈疝的主要手段[4～7，11]，CT檢查可清楚地顯示腹腔臟器和腹腔實質(zhì)性臟器的異常情況，不但可明確診斷，對此病可有診斷和鑒別診斷價值，創(chuàng)傷性膈疝患者常伴有器官復(fù)合性損傷，病情危重，移動不方便，檢查時間不宜過長，對部分不能行立位或坐位X線檢查，CT檢查更具有優(yōu)越性，本組病例25例，均行CT檢查，確診率為100%。除此之外，還有胸腔診斷性穿刺、胸腔鏡檢查、腹腔動脈造影等檢查措施。

3.3 治療

3.3.1 保守治療

懷疑有膈肌損傷而臨床不能確診者，因膈肌損傷會進一步發(fā)展成為膈疝，所以要動態(tài)觀察病情變化，定期復(fù)查胸片，以明確診斷，警惕膈疝發(fā)生。一旦診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

3.3.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療是創(chuàng)傷性膈疝的首選，一經(jīng)確診應(yīng)及時手術(shù)[12]，有下列情況應(yīng)急診手術(shù)：①合并心臟大血管損傷或腹內(nèi)實質(zhì)性臟器破裂伴失血性休克者；②腹內(nèi)臟器進入胸腔，肺被壓縮，縱隔移位，嚴重影響呼吸循環(huán)者；③胃腸穿孔致胸膜炎、腹膜炎或懷疑胃腸道梗阻、嵌頓者。對不能耐受手術(shù)者，應(yīng)在抗休克同時急診手術(shù)。

陳舊性創(chuàng)傷性膈疝常伴有脫水、低蛋白血癥和貧血改變，術(shù)前應(yīng)積極糾正，術(shù)中加強管理，術(shù)后補充營養(yǎng)，促進康復(fù)。手術(shù)麻醉均采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)途徑分經(jīng)胸、經(jīng)腹和胸腹聯(lián)合3種。具體選擇時要根據(jù)患者傷情，按先重后輕的原則而定，優(yōu)先處理危急生命的部位和臟器損傷，術(shù)式要簡單有效。對有胸部開放性損傷者應(yīng)先置胸腔閉式引流管，縫合開放傷口，并加壓包扎，然后再行手術(shù)治療；對合并有胸腹腔臟器損傷時，應(yīng)行胸腹聯(lián)合手術(shù)切口，以保證手術(shù)的有效性。術(shù)中應(yīng)仔細探查胸腹腔，優(yōu)先處理大出血，鉗夾破裂的臟器以免加重污染，還納疝入胸腔的腹腔臟器時，動作應(yīng)輕柔，不能用力拉扯疝入臟器，以免發(fā)生副損傷；嵌頓性臟器還納前，應(yīng)嚴格檢查血運情況，以免壞死臟器移入腹腔造成嚴重后果。如臟器還納困難時，可適當延長膈肌損傷裂口，以降低手術(shù)難度，節(jié)約手術(shù)時間，保證手術(shù)的順利進行。如膈肌已萎縮，或遇到張力過大不能直接縫合可考慮用腹直肌前鞘、大腿闊筋膜或尼龍編織物等替代物加強修補。術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管及腹腔引流管，以利肺膨脹和積液引流，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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