吳恢升，陳偉財(cái), 王敏，王先明

(深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科， 深圳 518035)

喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve, RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降甚至危及生命，也是引起醫(yī)療糾紛的常見(jiàn)原因。如何規(guī)避RLN損傷是外科醫(yī)師一直探索的課題，而術(shù)中是否需要對(duì)RLN行解剖仍是外科醫(yī)生爭(zhēng)論的問(wèn)題。2004年1月至2011年12月我科共行2 481例甲狀腺手術(shù)，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)中顯露RLN的臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科2004年1月至2011年12月共完成2 481例甲狀腺手術(shù)，根據(jù)術(shù)中是否顯露RLN，分為顯露RLN組(顯露組)1 425例和非顯露RLN組(非顯露組)1 056例。

顯露組1 425例中，男468例，女957例；年齡18～78歲，平均(36.5±5.1)歲；原發(fā)病為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫895例，甲狀腺腺瘤175例，Grave's病32例，甲狀腺癌323例；主要病變?cè)趩蝹?cè)的有466例，雙側(cè)959例。

非顯露組1 056例中，男303例，女753例；年 齡 17～77歲，平均(37.1±5.4)歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫794例，甲狀腺腺瘤164例，Grave's 病15例，甲狀腺癌83例；主要病變?cè)趩蝹?cè)的有332例，雙側(cè)724例。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術(shù)方式

麻醉均為氣管插管全身麻醉。切口選擇頸前胸骨切跡上一橫指橫行切口。

顯露組中行一側(cè)腺葉次全切除及峽部切除術(shù)223例，一側(cè)腺葉部分切除術(shù)105例，雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)626例，一側(cè)腺葉全切+對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)193例，甲狀腺全切除術(shù)278例。

非顯露組中行一側(cè)腺葉次全切除及峽部切除術(shù)156例，一側(cè)腺葉部分切除術(shù)138例，雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)641例，一側(cè)腺葉全切+對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)58例，甲狀腺全切除術(shù)63例。

經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.2 RLN損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

術(shù)前聲帶活動(dòng)正常，甲狀腺術(shù)后有聲音嘶啞表現(xiàn)，經(jīng)纖維喉鏡檢查證實(shí)為聲帶固定即診斷為RLN損傷；半年內(nèi)聲帶活動(dòng)恢復(fù)者為暫時(shí)性RLN損傷；半年內(nèi)聲帶活動(dòng)未恢復(fù)者則為永久性RLN損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪至少1年以上。 顯露組1 425例中，RLN暫時(shí)性損傷31例(2.18%)，無(wú)永久損傷；而在非顯露RLN組1 056例中， RLN損傷 44例(4.17%)，其中暫時(shí)損傷為39例(3.69%)，永久損傷5例(0.47%)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，顯露組的RLN損傷率為2.18%，明顯低于非顯露組的損傷率 4.17%，而且顯露組RLN均為暫時(shí)性損傷。兩組術(shù)后均未并發(fā)切口出血、窒息、甲亢危象等并發(fā)癥。顯露組并發(fā)喉上神經(jīng)損傷27例(1.89%)，非顯露組并發(fā)喉上神經(jīng)損傷19例(1.80%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。喉上神經(jīng)損傷的主要癥狀為飲水嗆咳、聲音低沉，經(jīng)治療均恢復(fù)。顯露組并發(fā)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下45例(3.16%)，非顯露組并發(fā)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下32例(3.03%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣、口服骨化三醇治療后均恢復(fù)。

3 討 論

甲狀腺手術(shù)造成RLN損傷一直困擾著醫(yī)患雙方，輕則致聲音嘶啞使患者生活質(zhì)量下降，重則致呼吸困難甚至窒息而危及生命。近年來(lái)有學(xué)者采用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(intraoperative neuromonitoring,IONM)[2]，術(shù)中應(yīng)用刺激電流探測(cè)快速定位RLN，成為RLN保護(hù)的有效輔助手段。但RLN損傷仍時(shí)有發(fā)生，國(guó)內(nèi)報(bào)道甲狀腺手術(shù)致RLN損傷的發(fā)生率為0.3%～9.4%[3]，國(guó)外報(bào)道為0.5%～5%[2]。自1938年 Lahey提出甲狀腺手術(shù)應(yīng)常規(guī)顯露RLN以來(lái)，爭(zhēng)議一直不斷。支持者認(rèn)為RLN變異較多，根據(jù)常規(guī)解剖知識(shí)的傳統(tǒng)保護(hù)RLN方法對(duì)RLN的保護(hù)并不充分，只有在直視下的手術(shù)操作才是最安全的，才能避免RLN的永久性損傷，使甲狀腺病變切除更徹底[4]。 反對(duì)者如Procacciante等[5]認(rèn)為顯露RLN操作會(huì)造成神經(jīng)水腫及增加術(shù)后的粘連疤痕形成導(dǎo)致神經(jīng)損傷，增加了RLN損傷發(fā)生率，建議采用保護(hù)解剖區(qū)域的方法對(duì)其進(jìn)行保護(hù)。目前大多數(shù)學(xué)者贊同術(shù)中顯露RLN以降低RLN損傷的發(fā)生率。程若川[4]分析2 142例甲狀腺手術(shù)，認(rèn)為常規(guī)顯露RLN組比非顯露組RLN損傷率顯著降低，Jatzko等[6]報(bào)道12 211例甲狀腺手術(shù)，其中4 136例常規(guī)顯露RLN，損傷113例(2.7%)，而8 075例非顯露RLN，損傷640例(7.9%)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Joosten等[7]回顧性分析了1 556例甲狀腺良性疾病，得出結(jié)論是術(shù)中RLN的顯露在甲狀腺次全切除中將減少RLN永久性損傷的并發(fā)癥。本組資料中，顯露組的RLN損傷率為2.18%，非顯露組的損傷率4.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且顯露組的RLN損傷均為暫時(shí)性，與國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者報(bào)道一致，表明了顯露RLN在降低甲狀腺手術(shù)RLN損傷方面明顯優(yōu)于非顯露的操作方法。

甲狀腺切除術(shù)中顯露尋找RLN有3種方法： ①在甲狀腺下動(dòng)脈的下方尋找RLN，RLN在未跨過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈以前位于頸血管鞘、氣管和甲狀腺下動(dòng)脈三者之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)。在此三角區(qū)域內(nèi)細(xì)心解剖一般可發(fā)現(xiàn)RLN，然后沿RLN向上暴露全程。②在RLN入喉處顯露。離斷甲狀腺峽部及上極后，將腺體向下、向?qū)?cè)牽引，在甲狀軟骨下角前下方 0.5～1.0cm 范圍處尋找RLN，并向下顯露加以保護(hù)。③在甲狀腺背面根據(jù)RLN三角(Simon解剖三角)尋找神經(jīng)，Simon三角的內(nèi)側(cè)為氣管，外側(cè)為頸總動(dòng)脈，甲狀腺下動(dòng)脈為上界，但此處RLN與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系復(fù)雜多變[8]，如對(duì)RLN認(rèn)識(shí)不足或辨認(rèn)有誤極易損傷RLN。

本組1 425例顯露RLN的手術(shù)中單一或聯(lián)合應(yīng)用了以上前兩種方法，RLN均顯露成功，手術(shù)中曾遇到8例病變將RLN包圍，17例病變侵入氣管食管溝內(nèi)將RLN擠向外，均采取聯(lián)合法成功顯露RLN。綜合本組臨床實(shí)踐，將保護(hù)RLN的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：神經(jīng)本身的變異，如行程走向、分支高低及某些病理情況下位置變遷和粘連，會(huì)使經(jīng)驗(yàn)和一般原則無(wú)所適用。強(qiáng)調(diào)保留內(nèi)后側(cè)背面包膜存在治療不徹底隱患，熟悉RLN的解剖，術(shù)中正確辨認(rèn)并安全地解剖RLN是避免RLN損傷的關(guān)鍵，甲狀腺中下1/3外背側(cè)部RLN多與甲狀腺下動(dòng)脈交織，該部位視野清晰，軟組織疏松，是解剖RLN的最佳部位，神經(jīng)走向一般恒定，左側(cè)神經(jīng)起點(diǎn)比右側(cè)低。若在上述位置仍未發(fā)現(xiàn)RLN，應(yīng)在入喉處尋找，警惕存在喉不返神經(jīng)的可能，喉不返神經(jīng)是罕見(jiàn)的解剖異常，發(fā)生率約0.3%～0.8%[9]。操作中應(yīng)注意： ①顯露RLN，直視下行甲狀腺手術(shù)是最有效的保護(hù)RLN的方法，特別適合于甲狀腺全切除術(shù)、甲狀腺再次手術(shù)(原有解剖已破壞，瘢痕收縮，組織粘連)、病灶接近RLN。②術(shù)中精細(xì)化操作顯露RLN，解剖清晰、操作規(guī)范、術(shù)野干凈；術(shù)中常規(guī)應(yīng)用超聲刀、低溫等離子電刀等手術(shù)器械的改進(jìn)，降低了顯露RLN的難度。③在顯露RLN過(guò)程中的出血，切忌盲目用電刀或超聲刀止血，其熱傳導(dǎo)約4 mm范圍內(nèi)的正常組織容易損傷[10]。如需電凝止血，最好使用雙極電凝，避免熱傳導(dǎo)。④手術(shù)過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)度牽拉腺體、負(fù)壓吸引等造成神經(jīng)移位，刺激RLN而引起其水腫或損傷。⑤術(shù)中放置引流，避免積血壓迫RLN及血腫機(jī)化后瘢痕形成導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。⑥術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)[2]是減少RLN損傷的有效方法，國(guó)外已經(jīng)廣泛使用，國(guó)內(nèi)也有開(kāi)展，但術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)仍有一定缺陷，如假陽(yáng)性及信號(hào)的失靈等，且手術(shù)操作不便，目前在國(guó)內(nèi)尚無(wú)法普及應(yīng)用[11]。

本研究顯示：甲狀腺手術(shù)中顯露RLN組RLN損傷明顯低于非顯露組。為減少甲狀腺手術(shù)中RLN損傷率，術(shù)中主動(dòng)解剖RLN是行之有效的方法，且安全、可靠，值得提倡。

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