劉寶胤，丁毅，駱成玉，鄭姍姍

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院普外科， 北京 100038; 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院整形外科， 北京 100038)

乳腺癌的腺體切除手術(shù)在治療疾病的同時(shí)對(duì)病人生理及心理上造成了極大創(chuàng)傷。在乳腺外科，手術(shù)治愈疾病和美容效果的要求更為突出。目前乳腺癌術(shù)后即刻乳房重建已被證實(shí)是安全可行的治療手段，不會(huì)增加腫瘤局部復(fù)發(fā)和影響術(shù)后輔助治療的效果。而腔鏡技術(shù)在外科的廣泛應(yīng)用，整形手術(shù)與外科手術(shù)的結(jié)合已經(jīng)滲透到乳腺外科領(lǐng)域，極大地改進(jìn)了即時(shí)乳房再造的形態(tài)效果和術(shù)后功能恢復(fù)。 我院于2009年3月～2012年5月采用乳腔鏡輔助下行皮下腺體切除、假體植入一期成形術(shù)17例，療效顯著，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共17例, 均為女性；平均年齡33.4(28～49)歲。右側(cè)7例，左側(cè)10例；位于外上象限9例，外下象限3例，內(nèi)上象限2例，內(nèi)下象限3例；腫塊直徑平均2.4(0.8～3.5) cm；術(shù)前B超等影像學(xué)檢查腋窩無(wú)成串腫大淋巴結(jié)及淋巴結(jié)直徑均<1 cm；術(shù)前組織學(xué)穿刺病理確診為乳腺癌。7例行術(shù)前新輔助化療CEF方案(吡柔比星60 mg/m2, d1；環(huán)磷酰胺600 mg/m2,d1；氟尿嘧啶持續(xù)中心靜脈泵入250 mg/d)1～3周期。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

①乳腺癌TNM分期Ⅰ期或Ⅱ期患者；②腫瘤直徑<5 cm，腫塊邊緣距乳暈邊緣距離>2.5 cm；③切除腺體表面組織冰凍病理檢查無(wú)癌殘留；④健側(cè)乳房體積<260 ml，無(wú)明顯下垂；⑤患者強(qiáng)烈要求乳房腺體切除后即刻再造；⑥乳房有多發(fā)病灶，鉬靶顯示鈣化灶散在。

1.3 手術(shù)方法

體位：患者仰臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展，肘部屈曲，前臂懸吊于頭架附近。術(shù)前標(biāo)記腫塊位置及乳房邊界。

手術(shù)順序：先進(jìn)行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃，再進(jìn)行乳房腺體切除假體植入手術(shù)。 腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃按照以前報(bào)道的方法[1,2]：配制脂肪溶解液:0.9%氯化鈉注射液200～250 ml、雙蒸水(或蒸餾水)200～250 ml、2%利多卡因20 ml和0.5～1 mg腎上腺素的混合液;患者全身麻醉后于乳房皮下及乳房后間隙、腋窩多點(diǎn)、分層次注入脂肪溶解液。10 min后，從腋窩下方腋中線乳頭水平上方戳孔，抽吸腋窩脂肪。于脂肪抽吸孔置入10 mm trocar，注氣，使氣壓控制在 8 mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右。從10 mm的trocar孔放入30°10 mm腔鏡，在腋窩上部胸大肌外側(cè)緣和背闊肌前緣各切5 mm的 trocar孔，旋入塑料螺紋trocar，插入短臂分離鉗和電剪，進(jìn)行分離。剪斷形如蜘蛛網(wǎng)樣的纖維間隔，剔除附著在血管神經(jīng)間隔上的脂肪和淋巴結(jié)。從氣腔中央向腋頂部分離，直至見(jiàn)到腋窩重要標(biāo)志----腋靜脈，剔除其前下方的脂肪淋巴組織，然后轉(zhuǎn)向兩側(cè)、向下分離，完成腋窩Ⅰ、Ⅱ或(/加)Ⅲ組淋巴結(jié)的切除。

用帶側(cè)孔的金屬吸引管經(jīng)trocar孔在乳房皮下和乳房后間隙充分吸脂,在腫瘤表面吸脂時(shí)要盡可能徹底吸除皮下和腺體表面的脂肪組織以防癌組織殘留皮下。在腔鏡監(jiān)視下采用電凝鉤在腺體表面和皮膚之間切斷腺體與皮膚相連接的纖維條索,腔鏡下充分游離乳房后間隙,經(jīng)后間隙沿腺體邊緣將腺體從胸大肌筋膜前方徹底游離。切斷乳頭后腺體及大導(dǎo)管時(shí)，為避免破壞乳暈皮下的血管網(wǎng),采用超聲刀操作。術(shù)中結(jié)合術(shù)前標(biāo)記的腫塊位置剪取腫塊表層組織約5 mm及乳頭后方組織送凍凍切片檢查。由腋下切口取出腺體組織。腔鏡下檢查術(shù)野無(wú)滲血后取出腔鏡及trocar。

經(jīng)腋窩切口從胸大肌外緣處分離胸大肌后間隙,必要時(shí)斷開(kāi)部分胸大肌起點(diǎn),充分游離下方及內(nèi)側(cè)至原乳房邊緣處,根據(jù)切除腺體的體積及對(duì)側(cè)乳房的大小放入合適大小的假體(200～260 ml),根據(jù)對(duì)側(cè)乳房調(diào)整假體的位置,關(guān)閉胸大肌外緣處胸大肌后間隙開(kāi)口。于乳房殘腔內(nèi)近下皺襞處置負(fù)壓引流管1根，從乳房外下trocar切口引出并固定。行腋窩清掃者于腋窩放置負(fù)壓引流管1根，從中間trocar切口引出。術(shù)后于假體上緣加壓包扎2周,防止假體向上移位。引流液<10 ml/d后拔除引流管。

1.4 術(shù)后外觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]： ①優(yōu)：再造乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，位置對(duì)稱，患者非常滿意；②良：再造乳房與健側(cè)乳房大小基本相等，位置較對(duì)側(cè)稍高，著裝后雙乳無(wú)明顯差別，患者比較滿意；③尚可：雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意；④差：再造乳房嚴(yán)重變形。

2 結(jié) 果

本組17例行乳腔鏡腺體切除、腋窩淋巴結(jié)清掃及一期假體植入均獲成功。切除腺體組織切緣未見(jiàn)癌殘留。按TNM分期：T1N0M0期5例，T1N1M0期1例，T2N0M0期9例，T2N1M0期2例。術(shù)后病理證實(shí)16例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，1例為小葉癌，腋窩淋巴結(jié)病理發(fā)現(xiàn)1例有1枚淋巴結(jié)陽(yáng)性，2例3枚淋巴結(jié)陽(yáng)性。17例均無(wú)皮下氣腫、乳頭及皮膚局部壞死情況。均在術(shù)后7～10 d拔除引流管，4例出現(xiàn)腋窩少量積液，穿刺抽吸加壓包扎后好轉(zhuǎn)。17例均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～41個(gè)月，中位時(shí)間18個(gè)月，均無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)患側(cè)上肢水腫及功能障礙。術(shù)后外觀評(píng)價(jià)為優(yōu)9例，良7例，尚可1例；優(yōu)良率為94.1%。

3 討 論

3.1 乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃、皮下腺體切除的腫瘤安全性

手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性一直是關(guān)注的焦點(diǎn)。前期研究已證實(shí)了乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃可以獲得與開(kāi)放手術(shù)同樣多的淋巴結(jié)后，人們?nèi)匀挥X(jué)得脂肪抽吸操作過(guò)程可能導(dǎo)致淋巴結(jié)破壞而造成局部腫瘤擴(kuò)散的機(jī)會(huì)。Brun等[4]對(duì)34例N0期的患者進(jìn)行對(duì)照研究，吸脂法腔鏡組和改良根治組共檢查淋巴結(jié)502枚，其中458枚( 91%)未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移， 44 枚(9%)見(jiàn)癌浸潤(rùn)， 21枚(4%)有膜破裂， 但未見(jiàn)到淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)損傷的病理改變。Reynaud等[5]比較了111 例經(jīng)吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃和41例經(jīng)傳統(tǒng)方法清掃的淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)常規(guī)手術(shù)組清掃淋巴結(jié)發(fā)生囊分離多于腔鏡組。我科對(duì)乳腔鏡和常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃的大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[6]，乳腔鏡組和常規(guī)組各100例在收獲淋巴結(jié)總數(shù)(1 781 枚和1 737枚)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例(11.9%和13.4%)、平均每例收獲淋巴結(jié)數(shù)(17.8±5.8和17.4±4.9)以及平均淋巴結(jié)大小(3.3和3.8 mm) 方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步大工作量對(duì)全部3 518枚淋巴結(jié)病理形態(tài)變化 (包括淋巴結(jié)膜破裂、淋巴結(jié)內(nèi)出血、淋巴結(jié)囊分離和淋巴結(jié)碎裂) 的分析發(fā)現(xiàn)， 乳腔鏡組和常規(guī)手術(shù)組中淋巴結(jié)出現(xiàn)病理形態(tài)改變分別占6.8% 和6.2%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，相對(duì)于常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃，脂肪抽吸法乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)并不影響淋巴結(jié)的整體病理性質(zhì)，不會(huì)對(duì)淋巴結(jié)造成更多的損傷，沒(méi)有增加淋巴結(jié)病理形態(tài)改變的可能性。

本組手術(shù)需要保留乳頭乳暈復(fù)合體，通過(guò)術(shù)中冰凍切片檢查排除腫塊表面皮膚、胸肌筋膜和乳頭乳暈區(qū)受癌組織浸潤(rùn)的可能性,避免癌組織殘留。本組17例隨訪3～41個(gè)月，均無(wú)局部復(fù)發(fā)。黃曉輝等[7]對(duì)不同分期的乳腺癌行改良根治術(shù)后的標(biāo)本分析顯示,術(shù)前無(wú)皮膚受侵表現(xiàn)者,病理也未發(fā)現(xiàn)癌組織侵及皮膚。而對(duì)較早期乳腺癌切除后標(biāo)本的病理檢查結(jié)果顯示乳頭乳暈復(fù)合體受侵的幾率只有3%[8]。因此,只要選擇病例適當(dāng),保留全部皮膚的腔鏡乳腺癌皮下腺體切除術(shù)具有很高的安全性。

3.2 假體植入即刻乳腺再造的病例選擇

對(duì)于符合保乳條件的患者,應(yīng)盡量行乳房象限切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃。而對(duì)不符合保乳條件或?qū)ΡＨ槭中g(shù)有顧慮的患者，可選擇乳腺癌改良根治術(shù)即刻乳房再造。單純假體植入法乳房再造簡(jiǎn)便、易行,易于為患者接受,適用于皮膚軟組織覆蓋比較好,對(duì)側(cè)乳房較小而且沒(méi)有明顯下垂的病例[9]。乳腺癌改良根治術(shù)后, 局部皮膚缺損大,單純假體植入易使再造乳房隆起不足，而結(jié)合腔鏡的輔助皮膚缺損少, 單純假體植入即可取得滿意效果。另外, 如果健側(cè)乳房體積大于260 ml或乳房有下垂情況, 單純放置假體也很難取得對(duì)稱的效果。不同于使用擴(kuò)張器后進(jìn)行二期手術(shù)，目前我們使用的假體大小為200～260 ml，因此健側(cè)乳腺的大小一般小于260 ml。但是隨著雙囊可調(diào)節(jié)假體及脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix，ADM)的應(yīng)用，對(duì)于乳腺大小的限制已經(jīng)減弱，一期乳腺成形均可達(dá)到較好的美容效果。

是否需要術(shù)后放療已成為決定是否行假體植入即刻乳腺再造的最主要考慮因素。乳腺再造成形特別是假體植入術(shù)后進(jìn)行放療會(huì)引起較多并發(fā)癥已有共識(shí)[10，11]，術(shù)后放療造成的包囊攣縮會(huì)對(duì)美容效果造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。提前準(zhǔn)確判斷哪些病例需要放療是比較困難的。目前應(yīng)用臨床檢查、乳腺鉬靶、乳腺及腋窩超聲、針吸細(xì)胞學(xué)穿刺、組織學(xué)穿刺活檢對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后是否需要放療是有所幫助的。McGuire等[12]提出在行乳腺切除前至少2日行前哨淋巴結(jié)活檢來(lái)了解淋巴結(jié)情況，這是判斷術(shù)后是否需要放療的另一種主要手段。

有數(shù)據(jù)表明一期乳腺成形中雖然年老者或有合并癥者較之年輕病患有更高的并發(fā)癥率，但是一期成形對(duì)于這些不能忍受二次手術(shù)或不愿多階段手術(shù)的病患更具優(yōu)點(diǎn)[13]。

3.3 乳腔鏡輔助下乳腺癌皮下腺體切除、假體植入即刻成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)

基于脂肪溶解抽吸基礎(chǔ)上的乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃新技術(shù)使腔鏡可抵達(dá)狹窄的腋窩并放大局部視野,手術(shù)解剖清晰,對(duì)肋間臂神經(jīng)、腋靜脈、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)以及腋窩淋巴脂肪組織的識(shí)別和保護(hù)作用更確切,有利于進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃, 最大程度地避免對(duì)血管神經(jīng)的損傷,患者術(shù)后全身情況和關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)明顯加快,大大減少腋窩淋巴清掃手術(shù)后并發(fā)癥。腔鏡下通過(guò)腋窩、腋中線、腋后線間做3個(gè)0.5 cm的微小切口,游離皮下腺體，并能處理胸大肌內(nèi)下起點(diǎn),通過(guò)腋窩處5 cm的延長(zhǎng)切口,取出整個(gè)乳房及腋窩淋巴組織,再在胸大肌下方植入乳房假體,這種方法皮膚切口小、隱蔽、創(chuàng)傷少,最大限度降低了患者的心理創(chuàng)傷。在保證手術(shù)安全可靠和腫瘤切除的前提下,實(shí)現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)化,并獲得良好的功能和外形美觀效果。

本組17例患者中,美容效果的優(yōu)良率達(dá)94.1%,且未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然東方女性乳房均有一定程度的下垂, 假體植入重建后使雙側(cè)乳腺對(duì)稱性受到不同程度影響,但大多數(shù)患者帶文胸后都可調(diào)整滿意。

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