袁海玲，楊煊，周素琴 （．蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅蘭州730030；．蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院，甘肅 蘭州730070）

哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者在治療過程中常使用吸入藥物劑型（簡稱吸入劑）。吸入劑主要有定量壓力氣霧劑（MDI）和干粉吸入劑（DPI）。MDI使用時借助拋射劑的壓力將內(nèi)容物呈霧狀噴出，患者主動吸入，發(fā)揮局部或全身治療作用。DPI以患者吸氣氣流作為驅動力，無需借助任何拋射劑，靠患者自主呼吸使藥物粉末運送至肺部［1］，達到肺部定位給藥目的。DPI不僅明顯提高藥物生物利用度、減少用藥劑量，同時還可減少全身性不良反應。與MDI相比，DPI不需要吸氣動作與手部撳藥動作的協(xié)調(diào)，更易于掌握，但DPI需要較高吸氣流速才能將藥物粉末吸入氣道。患者能否正確使用吸入劑對疾病的控制至關重要。據(jù)報道［2］，既往使用過DPI的患者，曾接受過與未接受過專業(yè)醫(yī)務人員指導的患者吸入方法總掌握率分別為100%、43．8%（P＜0．01），另有報道［3］，初次使用MDI患者，未經(jīng)指導能正確使用者占比例的24．73%。臨床藥師對慢性氣道疾病患者進行用藥教育，可提高患者用藥依從性［4］。因此，對于使用吸入劑的慢性氣道疾病患者開展用藥教育，為其提供用藥指導，既能保證吸入裝置使用的正確性和有效性，又能提高患者用藥依從性，達到最佳治療效果。

1 一般資料

2011年12月—2012年7月在我院呼吸內(nèi)科住院治療的122例哮喘及慢性阻塞性肺疾病患者，思維正常，能進行有效溝通，平均年齡（62．8±9．7）歲，其中，男68例（占55．7%），女54例（占44．3%）。

治療中涉及的吸入劑主要有：（1）MDI代表藥為硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑等；（2）DPI代表藥為沙美特羅替卡松粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑等。

2 方法

2．1 參與查房，建立藥歷，掌握患者基本情況 患者入院時，由于是初次接觸，臨床藥師應首先對其進行自我介紹，使其了解臨床藥師的工作職責，以及能夠在哪些方面為其提供幫助。臨床藥師應了解患者的一般情況、現(xiàn)病史及用藥情況、藥物過敏史等，尤其關注患者既往使用吸入劑情況。

臨床藥師與醫(yī)師一起查房，觀察、記錄患者的病情，為患者建立藥歷或藥物治療日志，詳細記錄患者入院前及入院期間所用藥物的名稱、具體用法用量、開始用藥時間及用藥期間患者的狀況等，全面掌握和評價患者的用藥方案是否合理，結合病情考慮是否需要調(diào)整治療方案，并及時向臨床醫(yī)師反饋用藥中存在的問題及用藥評價。

2．2 對患者進行用藥教育 首先了解患者對慢性氣道疾病相關知識的認知度，隨后結合具體用藥給患者講明吸入劑治療的目的、目前常用吸入劑特性、如何正確使用吸入劑及其使用注意事項、用藥后可能出現(xiàn)的不良反應及處理措施等。注意糾正患者用藥中的一些錯誤操作方法，并提高患者依從性，以保障藥療安全有效。

2．2．1 指導患者正確使用吸入裝置 患者不能正確使用吸入劑的常見問題有：（1）MDI：吸前不振搖（混懸液型）、噴嘴放置不正確或雙唇包裹不嚴、吸氣前不呼氣至殘氣位、吸氣撳壓不同步、吸氣動作（氣流）不正確、吸氣后不屏氣或屏氣過短、吸入治療時機不當?shù)龋唬?）DPI：未推開滑動桿、多次推動滑動桿、轉動旋柄時吸入器不直立、旋柄旋轉不到位、吸入前未深呼氣、用鼻吸氣、對著吸嘴呼氣、吸入后未屏氣、吸入后未漱口等。能否正確、熟練地掌握吸入技術對疾病的治療起到關鍵的作用。藥師對初次使用吸入劑的患者，輔導閱讀說明書，演示吸入方法，糾正患者使用錯誤；對既往使用過吸入劑的患者，請他演示吸入方法，對錯誤使用進行糾正。藥師一定要對患者進行用藥教育后的隨訪，因大多患者在初次用藥指導后，不能完全掌握吸入劑的正確使用方法。

例1：患者，女，50歲，因慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作入院，入院后予抗感染、糖皮質(zhì)激素抗炎、霧化吸入沙丁胺醇及靜脈注射多索茶堿等治療后，喘息癥狀得到緩解，臨床換用沙美特羅替卡松粉吸入劑（規(guī)格：50μg／500μg；28吸）維持治療，早、晚各一次，每次1個吸入劑量。治療1 d后，患者訴使用沙美特羅替卡松粉吸入劑后出現(xiàn)上肢震顫、發(fā)抖不適癥狀。通過與患者交流，藥師發(fā)現(xiàn)患者因擔心1次吸藥不完全，共吸入4次，每吸一次準納器滑動桿推開1次（即1次吸入了4個吸入劑量）。于是藥師指導患者正確使用吸入裝置并告訴患者出現(xiàn)上肢震顫、發(fā)抖是因為沙美特羅替卡松粉吸入劑吸入過量造成的，滑動桿推開1次，表示吸入1次劑量，一次用藥推開滑動桿4次相當于1次吸入4次劑量，滑動桿推開1次吸入不完全可以補吸1次，但是不用再次推開滑動桿。然后叮囑患者當日不可再次使用此吸入劑。第2天藥師回訪患者，患者上肢震顫、發(fā)抖等不適癥狀消失。

例2：患者，男，28歲，因支氣管哮喘急性發(fā)作入院，入院后予霧化吸入沙丁胺醇舒張支氣管、糖皮質(zhì)激素抗炎等治療后，哮喘癥狀得到緩解，臨床換用沙美特羅替卡松粉吸入劑（規(guī)格：50μg／250μg；60吸）維持治療，早、晚各1次，每次1個吸入劑量。治療2 d后，患者在清晨時再次出現(xiàn)喘息，住院醫(yī)師予再次霧化吸入沙丁胺醇治療。藥師與患者交流發(fā)現(xiàn)患者吸入劑準納器上部的劑量指示窗口顯示剩余藥量仍為60吸，藥師讓患者演示吸入過程，發(fā)現(xiàn)患者沒有推開準納器滑動桿就開始吸入，顯然該患者是因沒有吸到藥物而導致病情反復，與醫(yī)師溝通后，暫不使用沙丁胺醇治療，繼續(xù)使用沙美特羅替卡松粉吸入劑治療，并指導患者正確使用吸入裝置，次日回訪患者，患者喘息癥狀得到控制。

2．2．2 加強患者對藥物不良反應的認知及處理 據(jù)調(diào)查［5－6］，患者對吸入劑可能出現(xiàn)的不良反應缺乏了解。一些患者擔心吸入激素會有多種不良反應而拒絕治療；另有一些患者因吸入藥物治療后出現(xiàn)不良反應而停止治療。臨床藥師應每日詢問患者的癥狀，認真觀察和記錄不良反應，及時發(fā)現(xiàn)，盡可能避免嚴重不良反應發(fā)生，還應該事先提醒患者使用吸入劑的注意事項，做好自我防護?，F(xiàn)介紹2例由于對吸入劑不良反應缺乏了解而影響治療的病例。

例3：患者，女，36歲，支氣管哮喘史8年，哮喘發(fā)作頻繁。藥師與患者交流，發(fā)現(xiàn)患者由于擔心長期吸入激素會引起不良反應，只有在哮喘發(fā)作時才吸入糖皮質(zhì)激素類藥物，而不是長期規(guī)律吸入治療。藥師對患者進行用藥教育：吸入激素類藥物主要分布于支氣管、肺泡，進入血中導致全身不良反應的藥物量極少，目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應，而局部出現(xiàn)的聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染的不良反應，經(jīng)吸藥后及時用清水含漱口咽部，可減少發(fā)生［7］。在后續(xù)的隨訪中，此患者堅持長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療，哮喘發(fā)作次數(shù)明顯減少。

例4：患者，男，68歲，在應用噻托溴銨粉吸入劑治療7 d后出現(xiàn)口干、有苦味感等不適，自行停止用藥，病情復發(fā)。藥師查房時發(fā)現(xiàn)問題，告知患者使用時應盡量吸氣并使藥物吸入肺部，用藥后應用清水漱口、適量飲水等。該患者依照藥師指導，正確使用后，不良反應減輕，病情得到有效控制。

2．2．3 DPI吸入裝置清潔及保存的用藥教育 哮喘和慢性阻塞性肺疾病是一種慢性疾病，需要長期使用吸入劑治療，藥師在用藥教育中應針對患者所用藥物，講解如何清潔吸入裝置和貯藏藥品。如告訴患者：（1）噻托溴銨粉吸入劑所用HandiHaler（藥粉吸入器）吸入裝置應每月清潔1次，具體操作為：打開防塵帽和吸嘴，然后向上推起刺孔按鈕打開基托，用溫水全面淋洗吸入器以除去粉末，將吸入裝置置紙巾上吸去水分，之后保持防塵帽、吸嘴和基托敞開，置空氣中晾干（需24 h），應在剛用過之后進行清潔，這樣可以保證下次使用，必要時吸嘴的外面可以用微潮的薄紙清潔；（2）沙美特羅替卡松粉吸入劑及布地奈德福莫特羅粉吸入劑所用吸入裝置應保持干燥，不用的時候，保持關閉狀態(tài)，必要時吸嘴的外面可以用微潮的紙巾清潔，嚴禁用水或液體擦洗吸嘴外部。

3 討論

吸入劑是慢性氣道性疾病患者常用的劑型，而患者能否正確熟練地掌握吸入技術，是慢性氣道性疾病能否被有效控制的重要因素。2010年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）和慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（COPD）［8－9］中特別指出，在哮喘和慢性阻塞性肺疾病的防治中，患者教育與治療過程中的藥學監(jiān)護、定期隨訪和自我管理，對提高患者防治依從性、減少哮喘發(fā)作、提高生活質(zhì)量及減少醫(yī)療費用支出起到主要作用。大部分沒有接受專業(yè)醫(yī)務人員指導的患者普遍存在吸入方法不正確的現(xiàn)象，甚至有患者認為吸入藥物療效不佳，自行停用。藥品說明書雖然對吸入技術的指導起到一定的作用，但缺乏針對性和個體化。而患者就診或住院時，臨床藥師對患者進行針對性的宣傳教育和吸入技術的訓練指導則更有成效。同時，藥師應具備藥物治療知識，掌握針對患者進行用藥安全教育的知識及技能，選擇實用、高效的教育形式和手段［10］，指導患者正確使用吸入劑并持續(xù)追蹤其藥療效果，定期檢查和強化正確的吸入方法是成功控制慢性氣道性疾病的關鍵［11］。

［1］李風前，胡晉紅，朱全剛．干粉末吸入給藥系統(tǒng)［J］．國外醫(yī)學．藥學分冊，2001，28（3）：167－170．

［2］陳素卿，金美玲，葉曉芬，等．慢性氣道疾病患者使用干粉吸入劑的用藥調(diào)查及藥學監(jiān)護［J］．中國臨床藥學雜志，2008，17（3）：162－165．

［3］謝偉乾，梁漢欽，林小明，等．慢性氣道疾病患者吸入氣霧劑使用調(diào)查及藥學監(jiān)護［J］．中國藥房，2010，21（34）：3263－3264．

［4］黃蓓琳．藥學服務干預對哮喘患者用藥依從性的影響分析［J］．中國醫(yī)院藥學雜志，2009，29（5）：413－418．

［5］任濤，蔡映云，金美玲，等．40例非急性發(fā)作期哮喘病人藥學監(jiān)護［J］．臨床內(nèi)科雜志，2003，20（9）：480－481．

［6］胡利華，王曉玲，向莉，等．哮喘患兒吸入治療裝置的使用調(diào)查和相關藥學服務探討［J］．中國藥房，2010，21（20）：1896－1898．

［7］成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組．成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識［J］．中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2012，11（2）：105－110．

［8］Alvarez－Gutierrez FJ，Medina－Gallardo JF，Perez－Navarro P，et al．Comparison of the Asthma Control Test（ACT）with lung function，levels of exhaled nitric oxide and control according to the Global Initiative for Asthma（GINA）［J］．Arch Bronconeumol，2010，46（5）：370－377．

［9］Seaman J，Leonard AC，Panos RJ．Health care utilization history，GOLD guidelines，and respiratory medication prescriptions in patients with COPD ［J］．Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2010，7（6）：89－97．

［10］明星，周立．藥師主導的住院患者用藥安全教育［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（12）：1129－1130．

［11］Crompton GK，Barnes PJ，Broeders M，etal．The need to improve inhalation technique in Europe：a report from the Aerosol Drug Management Improvement Team［J］．Respir Med，2006，100（1）：1479－1494．