何志超，伍俊妍，廖日房，李劍芳 （中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院藥學部，廣東 廣州510120）

藥品不良反應（ADR）監(jiān)測是合理用藥的重要依據之一，其直接關系到廣大患者用藥安全水平，是保障公眾用藥有效安全、減少醫(yī)患糾紛的重要手段和措施［1－3］。因此，統(tǒng)計我院2009年1 月1 日－2011 年12 月31 日 收 集 上 報 的289 例ADR，分析與總結我院ADR 的一般規(guī)律和特征，為臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

所有數(shù)據資料來源于本院2009年1月1日－2011年12月31日收集并上報的289例ADR 報告。對289例ADR 報告中患者性別、年齡、ADR 臨床表現(xiàn)、引起ADR 的藥物、給藥途徑、上報人職業(yè)、上報科室等情況應用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。

2 結果與分析

2.1 上報人職業(yè)與上報科室分布 2009 年度共有79 份ADR：其中醫(yī)師上報了55份，占69.6%；藥師上報了4份，占5.1%；護士上報了20份，占25.3%。2010年度共有109份ADR：其中醫(yī)師上報了81份，占74.3%；藥師上報了4份，占3.7%；護士上報了24份，占22.0%。2011年度共有101份ADR：醫(yī) 師 上 報 了60 份，占59.4%；藥 師 上 報 了15 份，占14.9%；護 士 上 報 了26 份，占25.7%。對2009－2011 年ADR上報者職業(yè)構成比的RXC表進行卡方檢驗，P＝0.021＜0.05，表明3 年來我院ADR 上報者構成有統(tǒng)計學差異。進一步進行獨立的多組二分類資料比較，結果顯示：醫(yī)師、護士各年上報比例沒有統(tǒng)計學差異，而藥師上報ADR 的比例逐年上升。所有ADR 報告來自26個科室，其中急診科單個科室上報數(shù)最多，有53例，占18.3%。結果詳見表1。

表1 ADR 上報科室分布Tab 1 Distribution of the ADR－reported departments

2.2 ADR 患者性別、年齡分布 289例ADR 中，男性患者有146例，年齡2～86歲，平均（47.1±21.2）歲；女性患者有143例，年齡1～84歲，平均（48.2±21.1）歲。對男女患者年齡進行t檢驗，結果為t＝－0.448，P＝0.654＞0.05，表明男女患者年齡沒有統(tǒng)計學差異（表2）。

表2 ADR 患者年齡段分布與構成比Tab 2 Distribution and constituent ratio of the age of patients suffering with ADR

2.3 ADR 報告分級 289例ADR 報告中，新的ADR 占31例，占10.7%。新的ADR 即說明書中未有描述的ADR，主要包括有手麻痹、肌肉震顫、嘔吐、肚痛、精神亢奮等。在新的ADR 中，有28例是由于靜脈輸液引起的，3 例是由于口服給藥引起的。

嚴重ADR 占68 例，占23.5%。主要包括過敏性休克、粒細胞缺乏、橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝功能受損、剝脫性皮炎等。其中包括2 例需要進行入院治療（2 例剝脫性皮炎）、14例危脅生命（7例過敏性休克、7例粒細胞缺乏）、9例導致顯著的器官功能損傷（4例肝損、2例急性腎功能受損、3例橫紋肌溶解）、43 例導致住院時間延長。在嚴重的ADR中，47例是由于靜脈輸液引起的，21例是由于口服給藥引起的。

2.4 ADR 給藥途徑的分布 2009－2011年度ADR 共289例，靜脈給藥（包括靜脈滴注與靜脈注射）有247 例，占85.4%，其次為口服給藥，有34例，占11.8%。肌內注射、皮下注射、滴眼給藥及外用各2例。2009年共有72例靜脈給藥、6例 口 服 給 藥、1 例 皮 下 注 射；2010 年 共 有92 例 靜 脈 給藥、14例口服給藥、1例肌內注射、1例眼部給藥、1例外用；2011年共有83例靜脈給藥、14例口服給藥、1例肌內注射、1例皮下注射、1 例眼部給藥、1 例外用。對2009－2011 年ADR給藥途徑構成比的RXC表進行卡方檢驗，P＝0.516＞0.05，表明3年來ADR 給藥途徑構成沒有統(tǒng)計學差異，即3年來引起ADR 的給藥途徑相同。

2.5 引起ADR 的藥物分布 根據中國藥典2010 年版一部［4］、《新編藥物學》（第17版）［5］藥品分類法，對所涉及的藥品進行分類，其中所有中藥品種歸屬一類。289例ADR 報告中居前3位的分別是抗微生物藥物、中藥、循環(huán)系統(tǒng)用藥（表3）。ADR 報告居前13位中，抗微生物藥物占5種，中藥占4種，營養(yǎng)支持類藥物占2種，抗腫瘤藥物1種，抗甲狀腺藥1種。合計共占總報告例數(shù)的36.7%（表4）。

表3 引起ADR 的藥物品種及構成比Tab 3 Constituent ratio of the varieties of drugs induced ADR

2.6 ADR 累及系統(tǒng)／器官及其臨床表現(xiàn) 根據WHO 藥品不良反應分類方法［6］，將289例ADR 報告按臨床表現(xiàn)進行分類統(tǒng)計分析。由表5 結果可知，ADR 引起的全身性損害最常見，其次為皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害。全身性損害易引起患者及醫(yī)務人員的注意，故其報告率高。此外，皮膚及其附件主要以皮疹、瘙癢、紅腫多見，偶然會發(fā)生嚴重的剝脫性皮炎，報告率高原因在于皮膚反應易觀察和診斷判別。ADR 報告中涉及的器官、系統(tǒng)損害和主要臨床表現(xiàn)詳見表5。

2.8 關聯(lián)性評價 根據衛(wèi)生部監(jiān)測中心的ADR 因果關系判斷標準，分為“肯定、很可能、可能、可能無關、待評價、無法評價”。289例ADR 中肯定的有17例，占5.9%；很可能的占183例，占63.3%；可能的占87例，占30.1%；待評價的2例，占0.7%。

2.9 ADR發(fā)生的時間 用藥后ADR發(fā)生的時間在30秒至4個月。其中30 min內發(fā)生的占53.1%，30 min～1 h發(fā)生的 占20.9%，1～24 h 發(fā) 生 的 占10.7%，超 過24 h 占15.3%。

表4 ADR 構成比前13位的藥品種類Tab 4 Constituent ratio of the top 13 drugs induced ADR

表5 藥物ADR 所涉及的系統(tǒng)／器官情況Tab 5 The ADR－related systems and organs

2.10 ADR 持續(xù)時間 ADR 持續(xù)時間最短的為5 min，最長的達2月。其中ADR 持續(xù)時間在30 min內的占34.8%，30 min至1 h的占19.8%，1～24 h的占18.6%，超過24 h的占26.8%。ADR 持續(xù)時間超過1 h的比率高達45.4主要由于ADR 報告中有68例嚴重ADR。

2.11 上報時效 2009－2011年上報時間為（2.0±5.8）d，2009年上報時間為（2.2±5.6）d，2010年上報時間為（2.2±6.6）d，2011年上報時間為（1.4±4.9）d，分別對3年上報時間進行方差分析，結果為F＝0.625，P＝0.536＞0.05，表明3年來的上報時間沒有統(tǒng)計學意義，即2009－2011年我院不良反應上報時間一樣，為（2.0±5.8）d，反映我院3年來均做到及時上報ADR。

3 討論

3.1 醫(yī)師、護士、藥師在ADR 監(jiān)測的作用 醫(yī)師、護士、藥師是作為ADR 上報的主要人群，由表1可知，并且藥師所上報的比例逐年上升，原因主要是隨著我院臨床藥學的發(fā)展，臨床藥師對患者提供更加完善的藥學臨護，并且引導醫(yī)師、護士正確看待ADR，強化其對ADR 的危害意識，提高醫(yī)師、護士對ADR 的警惕性，以促進患者的安全合理用藥。

3.2 性別、年齡對ADR 的影響 由表2可知，男女性比例相當，與某些國內外報道的女性發(fā)生率略高于男性不同。ADR 在各年齡段均有出現(xiàn)，表明ADR 可以各年齡段發(fā)生，具有發(fā)生的普遍性，其中20～59歲為ADR 高發(fā)年齡段，共占59.6%，其高發(fā)生率主要與我院就診人群年齡分布特點相關。其次為60歲以上老年患者年齡段占30.1%，該結果表明隨著年齡的增長，老年人肝、腎功能下降，導致藥物代謝減慢而發(fā)生藥物蓄積，并且老年人常有多有基礎疾病，服用藥物品種相對較多，藥物間的相互作用而致使ADR 發(fā)生率較高。因此，針對老年患者，應根據其具體藥物的藥效學、藥動學特征合理給藥，盡可能減少聯(lián)合用藥的品種數(shù)，并且根據老年患者個體化的肝、腎功能調整給藥劑量，盡可能做到個體化給藥，減少不良反應的發(fā)生率。

3.3 不同給藥途徑對ADR 的影響 靜脈給藥方式引起的ADR 有247例，占85.4%，靜脈給藥相對于其他給藥途徑，更易發(fā)生ADR。由于靜脈給藥產生ADR 的因素較多，如靜脈注射液的pH 值、滲透壓、內毒素、微小粒子、防腐劑、穩(wěn)定劑等都可以成為誘發(fā)ADR 的因素。因此，應根據患者具體的病情選擇適當?shù)慕o藥途徑，遵循“可口服勿注射”的基本原則，盡量避免因操作不規(guī)范、藥液配伍不當，濃度過高、配置藥液放置時間過長、滴注速度過快等引起的ADR。

3.4 加強抗微生物藥物和中藥的合理使用 289 例ADR中有79例為抗微生物藥物引起的ADR，并且主要以頭孢菌素類、喹諾酮類、青霉素類、大環(huán)內酯類為主。頭孢菌素類因其品種繁多、劑型差異大，導致的ADR 也較為常見。因此，應當重視抗微生物藥物ADR 的監(jiān)測，加強其管理，嚴格掌握用藥指征，按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用指導原則》進行合理應用，避免大劑量、不合理聯(lián)合用藥、長療程等因素所造成的抗菌藥物濫用和ADR 增多的現(xiàn)象。

由表4 可知，中藥所引起的ADR 占21.1%，排在第2位，中藥ADR 發(fā)生率高的主要原因為中藥成分復雜、工藝差異大、用法用量不正確等，并且常是超適應證用藥。以我院20例參麥ADR 為例，其中5 例為超劑量用藥（150～200 mL／次），3例為無適應證用藥（2例腦梗死后遺癥和1 例高血壓），1例是違反中醫(yī)辨證（非氣陰兩虛的冠心?。溆嘀饕獮榛颊邆€體差異所造成的ADR。因此，臨床應用中藥應嚴格按照適應證給藥，按照說明書用法用量給藥，在中藥給藥過程中加強巡查監(jiān)護［7］。

綜上所述，通過對我院289例ADR 的分析，靜脈給藥、抗微生物藥物、中藥是引起ADR 的主要原因，其ADR 表現(xiàn)主要為全身性損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害為主，并且嚴重ADR 占23.5%，因此，進一步加強ADR 監(jiān)測工作是非常必要的，建議臨床應用藥物一定要嚴格掌握用藥指征、明確藥物之間的相互作用，合理選擇藥品和給藥方式、注意患者既往藥物過敏史，減少合并藥物種類、遵循“可口服勿注射”的原則。

藥師在ADR 監(jiān)測中作用越來越大，藥師可通過收集所得的ADR 信息，通過回顧性分析，應用如Logistic分析法分析出某藥物發(fā)生ADR 的危險因素，從而制定出該藥物發(fā)生ADR 的危險因素，對具有危險因素的患者加強臨床藥學監(jiān)護，一方面可提高ADR 監(jiān)測的質量，另一方面，也可促進臨床安全用藥。

［1］ Vessal G，Mardani Z，Mollai M.Knowledge，attitudes，and perceptions of pharmacists to ADR reporting in Iran［J］.Pharm World Sci，2009；31：183－187.

［2］ Lazarou J，Pomeranz BH，Corey PN.Incidence of ADR in hospitalized patients：a meta－analysis of prospective studies［J］.JAMA，1998；279：1200－1205.

［3］ Millar JS.Consultation owing to ADR in a single perception.Br J Gen Pract，2001；51：130－131.

［4］ 中國藥典.一部［S］.2010：347.

［5］ 陳新謙，金有穆，湯光.新編藥學物［M］.17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：25.

［6］ 國家藥品不良反應中心，國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心.WHO 藥品不良反應術語集［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：1－172.

［7］ 梁延平，鄭文文，孫永旭，等.150例中藥不良反應報告分析［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2013，33（4）：329－331.