趙凌波孫 強(qiáng)李 成Malin Grape

1.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東濟(jì)南 250012 2.瑞典傳染病控制中心抗生素和傳染性疾病控制組 瑞典斯德哥爾摩 17182

·藥物政策·

基于醫(yī)生和患者角度的抗生素不合理使用行為

趙凌波1?孫 強(qiáng)1李 成1Malin Grape2

1.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東濟(jì)南 250012 2.瑞典傳染病控制中心抗生素和傳染性疾病控制組 瑞典斯德哥爾摩 17182

目的：分析農(nóng)村居民感冒時(shí)抗生素使用態(tài)度和行為以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)待感冒患者的抗生素用藥態(tài)度和處方行為，探討針對(duì)醫(yī)患雙方的抗生素合理使用干預(yù)措施。方法：采用農(nóng)村居民問(wèn)卷、醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷和處方資料中涉及感冒抗生素用藥的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，共計(jì)居民問(wèn)卷810份，醫(yī)生問(wèn)卷188份，感冒處方1 590份。結(jié)果：78.40%的農(nóng)村居民表示在感冒時(shí)會(huì)選擇使用抗生素類藥品，村衛(wèi)生室的感冒處方中抗生素使用率占70.91%；1.05%的醫(yī)生表示面對(duì)一般感冒患者時(shí)會(huì)使用抗生素，但處方分析結(jié)果顯示農(nóng)村地區(qū)54.65%的感冒處方中含有抗生素藥品。結(jié)論：農(nóng)村居民的抗生素用藥態(tài)度與實(shí)際用藥行為一致，而醫(yī)務(wù)人員的抗生素用藥態(tài)度與實(shí)際行為不一致，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)抗生素合理使用首先需要轉(zhuǎn)變農(nóng)村居民對(duì)抗生素的用藥態(tài)度；而對(duì)醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，需要根據(jù)其態(tài)度與行為不一致的原因有針對(duì)性地采取相關(guān)措施來(lái)改變其不合理的抗生素處方行為。

醫(yī)務(wù)人員；農(nóng)村居民；抗生素；感冒

抗生素的問(wèn)世給治療細(xì)菌感染帶來(lái)了革命性的改變，如果使用正確，將極大的降低死亡率，尤其是對(duì)中低收入國(guó)家來(lái)說(shuō)。然而，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，抗生素不合理使用的問(wèn)題也越來(lái)越嚴(yán)重。英國(guó)的一項(xiàng)研究表明，72%的下呼吸道感染的病人希望使用抗生素治療，雖然醫(yī)生給這些病人使用了抗生素，但僅20%的醫(yī)生認(rèn)為抗生素治療是符合臨床指征的。［1］據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)75%的門(mén)診感冒患者使用抗生素，而住院病人使用抗生素的比例高達(dá)80%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際30%的水平。［2］一項(xiàng)對(duì)山東和寧夏兩省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，上感處方中抗生素的使用率分別高達(dá)89.3%和76.7%。［3］治療上呼吸道感染理想的路徑是找到每位患者的病原菌，然后再給予恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｈ欢?，病毒性上呼吸道感染和?xì)菌性上呼吸道感染大致呈現(xiàn)為相同的臨床癥狀，一般區(qū)分起來(lái)較為困難。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員通常會(huì)在沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的情況下給出處方結(jié)果，這一方面可能是由于等待實(shí)驗(yàn)結(jié)果花費(fèi)了太多時(shí)間，另一方面則是由于缺乏實(shí)驗(yàn)室診斷的設(shè)備。［4］醫(yī)生的處方行為不僅受衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)制、國(guó)家衛(wèi)生政策或經(jīng)濟(jì)政策的影響，而且還受其自身和患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化因素影響。［5］國(guó)內(nèi)已有相關(guān)文獻(xiàn)分別討論了衛(wèi)生服務(wù)提供者和消費(fèi)者的抗生素認(rèn)知、態(tài)度和行為對(duì)抗生素不合理使用的影響［6-8］，但綜合分析二者態(tài)度與行為是否一致或者二者之間相互關(guān)系的文章還較少，研究二者的抗生素用藥態(tài)度和行為之間的差異及其關(guān)系有利于進(jìn)一步提出有效的抗生素合理使用促進(jìn)措施。為了能夠在醫(yī)療設(shè)備匱乏的農(nóng)村地區(qū)進(jìn)一步促進(jìn)抗生素的合理使用，本文以感冒為例，對(duì)農(nóng)村居民和醫(yī)務(wù)人員的抗生素用藥態(tài)度和行為以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診處方資料進(jìn)行了綜合分析，為降低農(nóng)村地區(qū)抗生素使用率，促進(jìn)抗生素合理使用提供相關(guān)政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用分層隨機(jī)抽樣的方法在山東省按地域（從東到西）和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平（從高到低）抽取J縣、N縣和Y縣3個(gè)項(xiàng)目縣，每縣選取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每鎮(zhèn)選取2個(gè)村，進(jìn)行抗生素使用相關(guān)調(diào)查，收集農(nóng)村居民調(diào)查問(wèn)卷、醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問(wèn)卷和醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診處方資料。

農(nóng)村居民的選取:由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機(jī)構(gòu)提前提供調(diào)查名單，每村調(diào)查60名居民，男女性別比盡量保證1∶1，共收集1 014份居民問(wèn)卷，其中814人有抗生素使用行為，810人有效回答了患感冒時(shí)抗生素使用相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)務(wù)人員的選取:每縣選取1所縣醫(yī)院、3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和6所村衛(wèi)生室對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，要求每所縣醫(yī)院抽取15～20名醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，科室分布盡量滿足呼吸科、外科、兒科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科等主要科室；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為調(diào)查時(shí)所有在崗醫(yī)生；村衛(wèi)生室要求每所1～2名村醫(yī)，共收集醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問(wèn)卷188份。

處方資料的選取:每縣選取縣級(jí)醫(yī)院1所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3所、村衛(wèi)生室6所收集調(diào)查前一個(gè)月的門(mén)診處方資料（紙質(zhì)版與電子版均可），要求縣醫(yī)院處方資料滿足內(nèi)、外、婦、兒等重點(diǎn)科室每科室150～200份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方300～400份，村衛(wèi)生室處方為調(diào)查前一月的全部處方，共收集處方資料8 400份，其中感冒處方1 590份。

1.2 研究方法

農(nóng)村居民問(wèn)卷和醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷均為自編量表，居民問(wèn)卷由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員采用面對(duì)面訪談的形式詢問(wèn)居民并填寫(xiě)問(wèn)卷，醫(yī)生問(wèn)卷則由被調(diào)查者自行填寫(xiě)。居民問(wèn)卷主要分析農(nóng)村居民感冒時(shí)抗生素的使用態(tài)度、使用類型、獲得方式及途徑等；醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷主要分析醫(yī)生對(duì)待感冒患者的態(tài)度和主觀用藥行為；門(mén)診處方資料主要用于分析醫(yī)生對(duì)待感冒患者的實(shí)際處方行為，以及居民感冒時(shí)抗生素的使用類型、品種及用藥方式的不合理情況。醫(yī)生問(wèn)卷和居民問(wèn)卷均采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，處方資料采用Access2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，抗生素藥品的分類采用ATC藥品分類系統(tǒng)（Anatomical Therapeutic Chemical）［9］進(jìn)行分類，用SPSS17.0對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村居民感冒時(shí)的抗生素選擇態(tài)度及用藥情況

810名農(nóng)村居民中，男性388人，女性422人，平均年齡30.86歲，文盲占14.94%，學(xué)齡前占20.86%，小學(xué)占38.89%，初中及以上占25.31%，家庭年均收入26 856.78元。共635人在感冒時(shí)會(huì)使用抗生素類藥物，占78.40%（635／810），其中570人（89.76%）是通過(guò)處方購(gòu)買(mǎi)抗生素，獲得抗生素的主要機(jī)構(gòu)是村衛(wèi)生室，占89.29%（567／635）。根據(jù)藥物ATC分類系統(tǒng)對(duì)居民感冒時(shí)常用的抗生素類藥品進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)以頭孢菌素類為代表的其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥（J01D）居于首位，占49.79%（353／709），其次是以青霉素類為代表的β-內(nèi)酰胺抗菌藥（J01C），占36.95%（262／709）（表1）。

表1 農(nóng)村居民患感冒時(shí)的抗生素使用情況

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)感冒患者的行醫(yī)情況

共調(diào)查縣醫(yī)院醫(yī)生60名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生98名，村衛(wèi)生室醫(yī)生30名，其中男性97人，女性91人，平均年齡37.56歲。采用多選題的形式調(diào)查了188名醫(yī)務(wù)人員對(duì)待一般感冒患者的行醫(yī)態(tài)度，其中有150人次（52.45%）表示當(dāng)感冒患者前來(lái)就診時(shí)會(huì)讓病人回家休息和多喝熱水，126人次（44.06%）表示會(huì)給病人開(kāi)一些抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛類藥物，只有3人次（1.05%）表示會(huì)給病人使用抗生素類藥物，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生行醫(yī)態(tài)度比較見(jiàn)表2。

表2 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)感冒患者的行醫(yī)態(tài)度比較（n，%）

2.3 處方分析感冒患者的抗生素使用類型

1 590張?jiān)\斷為感冒的處方中，有869張（54.65%）含有抗生素類藥品，其中縣醫(yī)院含抗生素處方所占比例為46.72%（57／122）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為43.62%（366／839）、村衛(wèi)生室為70.91%（446／629），抗生素用藥頻次共978次。

根據(jù)ATC藥品分類三級(jí)代碼來(lái)看，在用于治療感冒的抗生素類藥品中，以頭孢菌素類為代表的其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥居于首位，占39.67%（388／978），其次是大環(huán)內(nèi)酯、林可酰胺和鏈霉素殺陽(yáng)菌素類（34.15%）、青霉素為代表的β-內(nèi)酰胺抗菌藥（15.95%）、喹諾酮類抗菌藥（4.60%）等。

從ATC藥品分類四級(jí)代碼來(lái)看，大環(huán)內(nèi)脂類抗生素居于首位，占25.36%（248／978），其次是第一代頭孢菌素類（16.26%）、第三代頭孢菌素類（13.19%）、第二代頭孢菌素類（10.22%）、林可酰胺類（8.79%）及β-內(nèi)酰胺酶敏感的青霉素類（7.36%）等，縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用最多的均為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，而村衛(wèi)生室使用最多的為第一代頭孢菌素類抗生素（表3）。

表3 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療感冒患者的抗生素使用類型分布（n，%）

2.4 感冒患者常用的前十類抗生素藥品品種

處方分析結(jié)果顯示，醫(yī)生用于治療感冒患者的處方中最常見(jiàn)的前十位抗生素類藥品分別為阿奇霉素（11.55%）、頭孢曲松（9.41%）、羅紅霉素（8.69%）、頭孢拉定（8.08%）、林可霉素（7.36%）、青霉素G（7.26%）、頭孢氨芐（6.65%）、頭孢呋辛（5.42%）、阿莫西林（5.42%）及左氧氟沙星（4.29%）?？h醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生治療感冒使用最多的前三類藥品相同，分別是頭孢氨芐、羅紅霉素、阿奇霉素；而村衛(wèi)生室醫(yī)生使用最多的前三類藥品則是頭孢曲松、林可霉素和頭孢拉定（表4）。

2.5 感冒處方中常見(jiàn)的抗生素劑型及給藥途徑

調(diào)查感冒處方中醫(yī)務(wù)人員使用的抗生素劑型發(fā)現(xiàn)，注射類抗生素使用的最多，占到了43.56%（426／978），其次是片劑（30.27%）、膠囊劑（15.03%）、顆粒劑（10.74%）等，村衛(wèi)生室使用注射類抗生素最多，注射劑型占所有劑型的58.62%。感冒處方中抗生素給藥方式分析發(fā)現(xiàn)，口服方式占56.54%（553／978），居于第一位，但與注射方式（43.05%）差距不大，村衛(wèi)生室采用注射給藥方式最多，占57.40%（表5）。

表4 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療感冒患者常用的前十類抗生素藥品（n，%）

表5 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療感冒患者的抗生素使用劑型和給藥方式（n，%）

3 討論與建議

3.1 農(nóng)村居民抗生素用藥態(tài)度與行為一致，降低抗生素使用量首先要轉(zhuǎn)變居民的抗生素用藥觀念和習(xí)慣

農(nóng)村居民問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，78.40%的農(nóng)村居民在感冒時(shí)有選擇抗生素類藥物的意愿，村衛(wèi)生室是其獲得抗生素藥品的主要機(jī)構(gòu)（89.29%），在村衛(wèi)生室的感冒處方中發(fā)現(xiàn)，抗生素的使用率為70.91%，接近居民問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，這表明農(nóng)村居民在感冒時(shí)對(duì)抗生素的用藥態(tài)度和實(shí)際使用行為基本一致。由此可見(jiàn)，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)抗生素合理使用首先要降低居民對(duì)抗生素的選擇意愿，轉(zhuǎn)變其用藥習(xí)慣，可通過(guò)開(kāi)展抗生素相關(guān)知識(shí)講座、發(fā)放宣傳資料、展覽展板、通信技術(shù)（如手機(jī)）等［5，10］手段不斷加強(qiáng)農(nóng)村居民抗生素合理使用的宣傳教育。

3.2 醫(yī)務(wù)人員抗生素處方態(tài)度與行為不一致，降低抗生素處方量需探究影響其態(tài)度和行為之間矛盾的原因

醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，只有1.05%的醫(yī)生表示在給患者治療一般感冒時(shí)會(huì)使用抗生素類藥物，大部分醫(yī)生認(rèn)為不需要使用抗生素類藥品。但是，在感冒處方資料分析中發(fā)現(xiàn)，54.65%的感冒處方中含有抗生素類藥品，這說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員在治療感冒患者時(shí)，處方態(tài)度和最終的處方行為存在不一致現(xiàn)象?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)其原因主要有以下幾點(diǎn):（1）患者的期望影響醫(yī)生的處方行為。［11］農(nóng)村居民感冒時(shí)習(xí)慣使用抗生素類藥物，自行要求醫(yī)生給開(kāi)抗生素。Vinson等的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人期望獲得抗生素時(shí)他們很可能會(huì)被醫(yī)生開(kāi)出抗生素的處方。［12］（2）信息不對(duì)稱。醫(yī)生對(duì)患者期望的判斷是影響處方的一個(gè)重要因素［13］，而有關(guān)研究顯示，醫(yī)生往往會(huì)高估患者對(duì)抗生素的期望［14］。（3）雖然有些情況下醫(yī)生知道沒(méi)必要給患者使用抗生素類藥物，但出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使或?yàn)榱伺c患者維持良好的醫(yī)患關(guān)系，仍會(huì)給患者使用抗生素藥品。［15-16］（4）國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生處方行為及處方質(zhì)量等監(jiān)管不足，許多限制抗生素使用的政策在基層沒(méi)有得到落實(shí)，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素過(guò)度使用，尤其是注射型抗生素的濫用。因此，轉(zhuǎn)變醫(yī)生的抗生素處方行為，一方面要提高醫(yī)務(wù)人員的工資待遇，避免其因經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使而開(kāi)出不必要的抗生素處方；另一方面要加強(qiáng)醫(yī)生和患者之間的溝通，防止因信息不對(duì)稱而造成的抗生素過(guò)度使用。

3.3 醫(yī)生的處方行為可能會(huì)影響到農(nóng)村居民在將來(lái)患病時(shí)對(duì)抗生素的選擇態(tài)度，需加大抗生素限制使用相關(guān)政策的執(zhí)行力度

結(jié)果表明農(nóng)村居民的抗生素用藥行為受其用藥態(tài)度和習(xí)慣的影響，農(nóng)村居民在抗生素選用時(shí)考慮的因素主要是醫(yī)生的建議，這提示居民對(duì)抗生素的用藥習(xí)慣或態(tài)度可能受到其過(guò)往經(jīng)歷的醫(yī)生處方的影響。相關(guān)研究也指出，患者對(duì)抗生素的期望往往基于過(guò)去醫(yī)生所開(kāi)處方的經(jīng)驗(yàn)。［17］這在一定程度上說(shuō)明降低醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗生素的處方量可能有利于轉(zhuǎn)變農(nóng)村居民對(duì)抗生素的用藥習(xí)慣和態(tài)度，這就需要國(guó)家加快完善抗生素使用相關(guān)限制政策，加大有關(guān)政策的執(zhí)行力度，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗生素使用量的監(jiān)督管理。

3.4 村衛(wèi)生室是農(nóng)村居民獲得抗生素的主要機(jī)構(gòu)且濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，需加快提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的抗生素合理用藥水平

研究發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室是居民獲得抗生素的主要途徑，且與縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，村衛(wèi)生室在對(duì)待感冒患者時(shí)最常使用抗生素類藥物。國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果也顯示，村衛(wèi)生室在治療感冒患者時(shí)抗生素使用率最高，占到94.2%。［18］此外，村衛(wèi)生室對(duì)注射類抗生素的使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于縣鄉(xiāng)兩級(jí)。由此可見(jiàn)，村衛(wèi)生室抗生素濫用現(xiàn)象嚴(yán)重且很大程度上影響著農(nóng)村居民的抗生素使用量。降低農(nóng)村居民的抗生素使用量很大程度上受到鄉(xiāng)村醫(yī)生處方行為的影響，一方面可以通過(guò)學(xué)歷教育、崗位培訓(xùn)等［8］多種學(xué)習(xí)途徑來(lái)提高其醫(yī)學(xué)理論和合理用藥相關(guān)知識(shí)水平，另一方面國(guó)家要加快鄉(xiāng)村醫(yī)生管理立法的步伐，盡快規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生的行醫(yī)行為。［19］

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Antibiotic Usage:Attitudes and behaviors of physicians and patients

ZHAO Li-bo1，SUN Qiang1，LICheng1，Malin Grape2
1．Center for Health Managementand Policy，Key Lab of Health Economicsand Policy Research of Ministry of Health，Shandong University，Shandong Jinan 250012，China 2.Antibiotics and Infection Control Unit，Swedish Institute for Communicable Disease Control，Stockholm 17182，Sweden

Objective:To analyze attitudes and behaviors of physicians and patients on using antibiotics to treat common colds.Method:810 rural residents and 188 physicianswere surveyed by questionnaire，and 1590 caseswere analyzed where antibiotics were prescribed for the common cold.Results:When rural residents had a common cold，78.40%used antibiotics.In village clinics，the rate of prescribing antibiotics for the common cold was 70.91%. Only 1.05%of physicians admitted prescribing antibiotics for the common cold，but54.65%of prescriptions for the common cold contained antibiotics.Conclusion:Attitudes and behaviors about antibioticswere consistentamong rural residents，and attitudes and behaviors among physicianswere inconsistent.Promoting rational antibiotic use involves changing the attitudes of rural residents and regulating the way physicians prescribe antiobiotics.

Physicians；Rural resident；Antibiotic；Common cold

R951

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.08.009

2013-06-25

2013-07-25

（編輯 薛 云）

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（71073098）

趙凌波，女（1988年—），碩士研究生，主要研究方向?yàn)樗幬镎?。E-mail:zlb_0619＠126.com

孫強(qiáng)。E-mail:qiangs＠sdu.edu.cn