賈 巧，杜萬紅

（湖南師范大學(xué)第二附屬醫(yī)院，解放軍163醫(yī)院干部病房 ，湖南 長沙 410003）

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共106例，男105例，女1例；年齡85～105歲，平均92.5歲。均為入院3天以上其痰液、血液、尿液、深靜脈導(dǎo)管及引流液之一病原菌培養(yǎng)陽性者。氣管插管或氣管切開26例。平均住院3.4年。

1.2 方法

痰標(biāo)本采用一次性無菌痰杯清晨經(jīng)口咳出到閉式痰培養(yǎng)杯，采集靜脈血為血標(biāo)本入血培養(yǎng)瓶，用無菌注射器從留置導(dǎo)尿管中獲取尿液標(biāo)本。所取標(biāo)本分離培養(yǎng)后采用全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏測試儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌檢出情況

106例患者共分離出病原菌198株，其中G-桿菌146株（73.3%），G+球菌35株（17.9%），真菌17株（8.7%）；感染部位主要是呼吸道，分離出病原菌146株，占74.9%；尿路分離出病原菌18株，占9.2%；血液分離出病原菌31株，占15.9%。其細(xì)菌種屬分布見表1.

表1 老年人院內(nèi)感染205株病原菌的種屬分布

2.2 耐藥性檢測結(jié)果

主要病原菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況分為G-桿菌和G+球菌兩組，見表2和表3；在17株真菌中，5株有不同程度的耐藥性，其余對(duì)常用抗真菌藥均較敏感。

表2 G-病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 G+病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

醫(yī)院是各種病原微生物集聚的場所，而對(duì)于長期住院的老年人來說因其病原微生物的聚集、病種多而雜、各種侵入性操作、患者自身抵抗力下降等多種因素的作用下，干部病房成了院內(nèi)感染的多發(fā)場所，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，增加患者的痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用。本次調(diào)查干部病房致病菌集中以銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯菌，金黃色葡萄球菌為主，針對(duì)這種情況，我科結(jié)合藥敏試驗(yàn)進(jìn)行用藥。

本次調(diào)查我科老年人院內(nèi)感染部位以呼吸道為主，占73.3%，這與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[1]。感染的病原菌大多來源于呼吸道，這可能與老年患者的病情特殊有關(guān)[2-3]。我科老年人院內(nèi)感染病原菌以G-桿菌為主，占73.3%。這與文獻(xiàn)[4]報(bào)道相符。本組檢查的G-病原菌中排在第一位的是銅綠假單胞菌，該菌耐藥性較強(qiáng)，呈多重耐藥。究其原因，除銅綠假單胞菌自身具有較強(qiáng)的膜屏障作用及具有天然的獲得性耐藥性外，其耐藥株、多重耐藥株在老年患者中使用廣譜抗生素量大、時(shí)間長的抗生素壓力下被逐漸篩選出來，也應(yīng)該是導(dǎo)致其對(duì)多種抗生素耐藥，且耐藥性更高的重要原因[5]。值得重視的是在G-桿菌中排在第二位的為鮑曼不動(dòng)桿菌，所占比例明顯增多，為條件致病菌，廣泛存在于自然界的水和土壤中，也存在于動(dòng)物和人體的黏膜。一些侵入性操作以及醫(yī)護(hù)人員的手極易引起該病原菌的廣泛傳播。其對(duì)多數(shù)抗生素均呈高度耐藥，肯能與這些菌株高超廣β2內(nèi)酰胺酶（ESBLs）有關(guān)。有研究指出，目前鮑曼不動(dòng)桿菌已上升為院內(nèi)肺部感染的重要致病菌，國內(nèi)已有鮑曼不動(dòng)桿菌占院內(nèi)感染病原菌的比例超過銅綠假單胞菌而居首位的報(bào)道[3]，應(yīng)注意定期對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測，掌握其耐藥性變遷情況，為合理使用抗生素、延緩耐藥菌出現(xiàn)提供依據(jù)。本組檢出的病原菌對(duì)一、二、三代頭孢、青霉素類均呈高度耐藥，而對(duì)頭孢吡肟、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及舒普深敏感性尚可。值得注意的是，亞胺培南一直是重癥患者經(jīng)驗(yàn)性用藥的最佳選擇之一，尤其對(duì)腸桿菌科細(xì)菌一直保持非常高的敏感性[6-7]，本次資料表明，陰溝腸桿菌均對(duì)其敏感性仍達(dá)100%。

近年來G+球菌院內(nèi)感染呈上升趨勢，也對(duì)老年患者抗生素的選擇提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。其中，葡萄球菌對(duì)青霉素類頭孢唑啉等耐藥率高達(dá)100%，其耐藥原因考慮如下：黃色葡萄球菌（AMRS）的主要耐藥機(jī)制是其細(xì)菌染色提上的macA基因產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白，它對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素親和力很低，因而很少或不與β內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合，從而產(chǎn)生耐藥。MRSA還可以通過改變抗生素作用靶位產(chǎn)生修飾酶，降低膜通透性。萬古霉素、替考拉寧、利萘唑胺均為耐藥率均為0。超廣譜β內(nèi)酰胺酶可水解光譜β內(nèi)酰胺類制劑，而對(duì)三代頭孢菌素耐藥ESBLs在肺炎克雷伯菌中發(fā)生率最高。三代頭孢菌素的使用時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs重要選擇因素。碳青霉素希類是治療肺炎肺炎克雷伯菌的重要藥物，對(duì)于神經(jīng)外科有原發(fā)癲癇或癲癇危險(xiǎn)因素的患者，我們選擇美羅培南。鮑氏不動(dòng)桿菌為條件致病菌，是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病因菌之一。鮑氏不動(dòng)桿菌可由質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子及染色體介導(dǎo)的氨基糖苷類修飾酶、超廣譜β內(nèi)酰胺酶、外膜孔道蛋白的改變、青霉素結(jié)合蛋白改變等機(jī)制引起耐藥?，F(xiàn)階段，在無多粘菌素可應(yīng)用的條件下，較大劑量的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是較為有效的藥物[8-10]。提示臨床在應(yīng)用抗生素的同時(shí)。應(yīng)重視由真菌引起的二重感染。

本次回顧性調(diào)查分析結(jié)果表明，老年人應(yīng)避免使用毒性大的抗菌藥物，耐藥性細(xì)菌感染是醫(yī)院面臨的嚴(yán)重問題，重視抗菌藥物的合理使用、控制耐藥菌的產(chǎn)生，切斷傳播途徑，是減少耐藥菌產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)。因此加強(qiáng)院內(nèi)感染病原學(xué)檢測，及時(shí)根據(jù)院內(nèi)感染的病原菌特點(diǎn)以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗生素，將院內(nèi)感染率控制到最低水平，并防止耐藥菌及"超級(jí)細(xì)菌"的產(chǎn)生。

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