仝甲釗，曲 波，王耀明，金世柱

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086;2.黑龍江省醫(yī)院放射科

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，由于晚期轉(zhuǎn)移或者有限的治療條件，就診時(shí)超過(guò)50%的食管癌患者無(wú)法治愈(手術(shù)5年生存率為20%～25%)，僅20%的患者可作根治性手術(shù)且復(fù)發(fā)率高，療效欠佳［1］。外放療是中晚期食管癌的主要治療手段，但并發(fā)癥高，達(dá)14.9%，包括食管-氣管瘺、放射性肺炎、食管狹窄、食管潰瘍等。因此，絕大多數(shù)的晚期食管癌患者選擇行姑息療法以緩解吞咽困難癥狀和治療相關(guān)的病癥。目前最常用的緩解食管癌吞咽困難癥狀的方法是放置食管支架，然而支架的置入只是解決患者的吞咽困難問(wèn)題，對(duì)腫瘤組織本身而言并沒(méi)有殺滅作用，這就使腫瘤得以繼續(xù)增殖，從而使食管極易再次狹窄，發(fā)生率達(dá)41.67%［2］。近年來(lái)，隨著短距離放射治療的發(fā)展，越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注短距離放射治療治療食管癌癥。

1 短距離放射治療的定義及其發(fā)展

短距離放射治療是采用某種方法使放射線集中照射于腫瘤組織殺傷腫瘤細(xì)胞，而盡量減少對(duì)正常組織的損傷。它最早于1980年被作為食管癌外照射治療的輔助治療，通常在患者接受完整的外照射治療后2～3周，對(duì)那些接受40～50 Gy 外照射的患者再進(jìn)行1或2個(gè)療程的10 Gy 短距離放射治療。如今，短距離放射治療已作為一個(gè)獨(dú)立的方法被用于緩解不可治愈性食管癌的吞咽困難癥狀［3］。相對(duì)于外照射來(lái)說(shuō)，短距離放射治療的一個(gè)有利條件就是它能提供一個(gè)最大放射劑量直接照射于腫瘤組織且盡量減少對(duì)正常組織的照射。近年來(lái)，隨著新型放射源的出現(xiàn)，尤其是125I等放射性粒子的研發(fā)與應(yīng)用，食管癌短距離放射治療得到了更快的發(fā)展。

2 應(yīng)用于晚期食管癌的短距離放射治療方法

目前應(yīng)用于研究晚期食管癌的短距離放射治療方法主要包括3種，即:(1)食管管腔內(nèi)放置放射源近距離照射腫瘤組織，從而提高腫瘤局部放射劑量，以達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的效果;(2)食管支架聯(lián)合放射性離子，它既能迅速緩解食管癌吞咽困難的癥狀，又能達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的作用;(3)腫瘤內(nèi)植入放射性離子，從而達(dá)到極短距離照射腫瘤組織，而又盡量減少正常組織的損傷。

3 三種晚期食管癌短距離放射治療的具體應(yīng)用

3.1 管腔內(nèi)放置放射源治療食管癌的應(yīng)用 較早的管腔內(nèi)放療通常是將后裝施源器放入普通胃管中，從而使放射源到達(dá)腫瘤部位。常規(guī)施源器為管狀，直徑一般為6～10 mm［4］。后改進(jìn)的有氣囊施源器和鄧守恒等［1］在原有后裝施源器的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出的三腔雙水囊后裝施源器，該施源器本體前端的端頭處涂有金屬粉，施源器本體的中心設(shè)有后裝管道，施源器本體外壁的前端對(duì)稱設(shè)有一對(duì)水囊，施源器本體的管壁內(nèi)部開(kāi)有兩條與后裝管道相平行的注水管道，兩條注水管道一端分別與兩個(gè)水囊相通，另一端的注水口設(shè)在施源器本體尾端的端口上。通過(guò)觀察腫瘤位置等情況，決定使哪側(cè)水囊充盈，從而使施源器在食管內(nèi)偏向腫瘤側(cè)，使腫瘤接受較高劑量的照射，而減少對(duì)正常組織的照射量，減少放射性食管炎的發(fā)生。

近年來(lái)，隨著新型放射源的研發(fā)與應(yīng)用，短距離放射治療惡性腫瘤的研究日益增多，而125I 粒子由于它的低能、安全性強(qiáng)等因素被得到廣泛應(yīng)用。有學(xué)者提出，應(yīng)用125I 粒子制成放射粒子鏈可充當(dāng)腔內(nèi)照射后裝機(jī)放射源。王耀明等［5］根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會(huì)提出的TG-43 報(bào)告草案及馬克·里瓦德等對(duì)它的升級(jí)，從理論上計(jì)算出了由6711型125I 粒子所組成的粒子鏈外關(guān)心點(diǎn)處的劑量率以及吸收劑量，從而為應(yīng)用125I 粒子近距離照射腫瘤組織提供劑量學(xué)依據(jù)。然而單純的短距離放療后吞咽困難的復(fù)發(fā)率仍相當(dāng)高，報(bào)道的發(fā)生率10%～40%不等［6］。它通常是由于腫瘤的持續(xù)，腫瘤的復(fù)發(fā)或者良性狹窄而形成。腫瘤持續(xù)和腫瘤復(fù)發(fā)是單療程短距離放療后需要接受額外治療的最主要的因素。額外治療包括二次放療或安置支架。對(duì)那些患有狹窄性腫瘤且必須通過(guò)擴(kuò)張才能進(jìn)食的患者和少部分預(yù)先經(jīng)過(guò)化療的患者更容易發(fā)生腫瘤持續(xù)和腫瘤復(fù)發(fā)［7］。

食管癌腔內(nèi)放療發(fā)展到今天，盡管技術(shù)、設(shè)備都有了很大的進(jìn)步，但仍存在諸多問(wèn)題，如腔內(nèi)放射的具體療效及效應(yīng)機(jī)制尚未明確，腔內(nèi)放療的適應(yīng)證、放射劑量選擇等很多問(wèn)題還需要我們進(jìn)一步研究。

3.2 食管支架聯(lián)合放射性離子治療晚期食管癌 食管支架置入術(shù)能夠迅速緩解晚期食管癌患者的進(jìn)食困難癥狀，然而對(duì)腫瘤本身生長(zhǎng)并無(wú)抑制作用。腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)導(dǎo)致支架術(shù)后再次狹窄，從而再次需要行內(nèi)鏡下治療，嚴(yán)重影響了治療效果，是臨床上的一個(gè)難題。近幾年來(lái)，隨著新型低能核素的出現(xiàn)及應(yīng)用于臨床，通過(guò)支架聯(lián)合125I 粒子治療晚期食管癌的研究逐漸增多。125I 粒子支架的特點(diǎn)在于通過(guò)支架將放射性粒子置于病變部位，既解決了患者的吞咽困難，又可以發(fā)揮放射性粒子的治療作用，從而更能提高治療效果。

郭金和等［8］用外層縫制125I 粒子的照射支架用于兔食管的內(nèi)照射，探索食管內(nèi)照射支架制作的可行性和應(yīng)用安全性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:兔正常食管周圍的肺、氣管及大血管肉眼及光鏡觀察結(jié)果與對(duì)照組無(wú)明顯區(qū)別，而僅在用高活度粒子(22.2、33.3 MBq)時(shí)表現(xiàn)為超微結(jié)構(gòu)水平上的輕度損傷，如肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞表面微絨毛稀疏、脫落，胞質(zhì)內(nèi)板層小體疏松、線粒體減少等。由此得出，此實(shí)驗(yàn)方法對(duì)粒子鄰近正常組織造成的損傷很小，從而為125I 放射粒子在食管癌內(nèi)照射治療方面的安全使用提供了重要的理論依據(jù)。

李強(qiáng)等［9］選取15例中晚期食管癌患者，在X 線監(jiān)視下經(jīng)口植入捆綁125I 放射粒子的食管支架到病變部位。結(jié)果證明術(shù)后全部病例吞咽困難等臨床癥狀明顯改善，未出現(xiàn)感染、食管穿孔、大出血、放射性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪3～6個(gè)月，復(fù)查示14例病變體積與之前比較有不同程度縮小，僅1例病變?cè)龃笄医M織長(zhǎng)入支架上口，發(fā)生再狹窄。從而得出:食管內(nèi)放療支架臨床應(yīng)用療效顯著，且安全可行。

3.3 腫瘤內(nèi)植入放射性離子 目前，國(guó)內(nèi)外采用放射性粒子植入腫瘤組織內(nèi)進(jìn)行放射性治療的研究已經(jīng)比較常見(jiàn)，尤其在治療前列腺癌等實(shí)體瘤中已取得了肯定療效［10-12］。125I 放射性粒子的有效半徑為1.7 cm，隨著距離的延長(zhǎng)，γ 射線能量迅速衰減，對(duì)周圍正常組織影響逐漸減弱，且粒子植入后在腫瘤組織形成重疊的γ 射線能量已足以殺滅腫瘤細(xì)胞［13］。我國(guó)邵慶華等［13］于1999年開(kāi)始采用125I 粒子植入治療胃腸道惡性腫瘤。術(shù)中植入根據(jù)靶組織的體積、密度以及鄰近重要臟器的關(guān)系進(jìn)行合理布源，達(dá)到“定向爆破”，最大程度殺滅癌細(xì)胞，最小限度損傷正常組織及其功能，術(shù)后取得良好效果。

呂進(jìn)等［14］選取298例Ⅱ～Ⅲ期胸段食管鱗狀細(xì)胞癌(ESCC)患者，分別分為術(shù)中聯(lián)合I 粒子植入組A及單純手術(shù)組B 進(jìn)行療效對(duì)比觀察并進(jìn)行隨訪。結(jié)果得出術(shù)后粒子驗(yàn)證無(wú)移位、脫落，質(zhì)量評(píng)估滿意。A組及B組局部復(fù)發(fā)率分別為14.9%和38.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月，A組有效率與B組有效率比較(78.8% vs 30.3%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組及B組的3年、5年和7年生存率分別為64.0% vs 52.0%、42.7% vs 34.5%、25.1% vs 12.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，由此得出術(shù)中聯(lián)合I 粒子植入治療中晚期ESCC 是簡(jiǎn)單、安全、有效的方法，可降低局部復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)患者生存期。作者后又研究術(shù)中125I 粒子植入聯(lián)合術(shù)后化學(xué)治療中晚期食管鱗癌，同樣得到良好療效［15］。

4 結(jié)論

目前食管癌惡性吞咽困難的內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀在達(dá)到快速和持久性地緩解吞咽困難并且達(dá)到最小的發(fā)病率和死亡率方面仍然不理想。近年來(lái)，新的技術(shù)快速被研究并應(yīng)用于臨床，這應(yīng)當(dāng)會(huì)為那些不可治愈的食管癌患者創(chuàng)造更好的緩解方法。放療作為晚期食管癌的一種常用治療方法，不僅是減小腫瘤的大小和緩解癥狀，而且低劑量的放療也有抗炎、抑制分泌、消除水腫和止痛的作用。局部放療亦是有效和安全的，且副作用少和經(jīng)濟(jì)劃算。從長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)，短距離放射治療在改善吞咽困難方面要比放置支架安全，且能達(dá)到更好的效果。這尤其適用于那些預(yù)期有良好預(yù)后的患者［1］。

支架在改善食管癌吞咽困難癥狀方面具有快速有效的效果，然而，癥狀復(fù)發(fā)需要重新干預(yù)的數(shù)量仍然相當(dāng)高。支架合并內(nèi)照射既能快速緩解吞咽困難癥狀，亦能抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，甚至殺滅作用，從而改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命，不失為一種良好的晚期食管癌姑息治療方法。但是目前所應(yīng)用的食管支架各有缺點(diǎn):覆膜支架能夠取出，但放置后易移位，導(dǎo)致放射治療失敗;合金支架放置后不易取出，捆綁放射性粒子將可能導(dǎo)致放射性粒子永久存于體內(nèi)，易造成一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，支架放置聯(lián)合后裝機(jī)短距離放射治療或許能為臨床醫(yī)師提供一個(gè)新的選擇。隨著新技術(shù)的快速研究與應(yīng)用，相信在不久的將來(lái)，越來(lái)越多的新方法將會(huì)供臨床醫(yī)師選用。

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