姚惠香，陳維雄，陳 瑋，朱金水，孫 群

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院消化科，上海 200233

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)已成為威脅人類(lèi)健康的一大重要病因。最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球人群中NAFLD的發(fā)病率非常高，接近20%［1］，且約10% ～15%的非酒精性脂肪性肝炎患者最終可以發(fā)展為肝硬化［2］。因此，有效的預(yù)防及治療措施成為控制脂肪肝發(fā)展成終末期肝病的關(guān)鍵。近年來(lái)，隨著微生態(tài)學(xué)研究的深入及發(fā)展，肝功能障礙、代謝性疾病與腸道微生態(tài)之間的相互聯(lián)系正不斷受到重視［3］，新的研究顯示，腸道微生態(tài)改變、腸源性內(nèi)毒素血癥在NAFLD發(fā)病中起著重要作用［4］，因而推測(cè)益生菌可能對(duì)NAFLD具有潛在的治療作用。本研究通過(guò)觀察培菲康對(duì)NAFLD患者肝功能、腸道屏障功能及超聲影像學(xué)變化，探索益生菌在治療NAFLD中的作用及療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn):2010年12月－2012年6月我院消化科門(mén)診確診脂肪肝的患者120例，年齡18～65歲，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010年修訂的《非酒精性脂肪性肝病或酒精性脂肪肝診療標(biāo)準(zhǔn)》［5］。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):排除妊娠及合并心、肝、肺、腎、腦血管、內(nèi)分泌等原發(fā)疾病及精神病患者，過(guò)敏體質(zhì)及多種藥物過(guò)敏者;除外明顯的肝損傷(血清轉(zhuǎn)氨酶＞正常值上限2倍)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì):采用隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照試驗(yàn)，考慮不超過(guò)20%的失訪率，估算樣本量為120例，簽署知情同意書(shū)，治療組和對(duì)照組均為60例，隨機(jī)序列號(hào)由上海市第六人民醫(yī)院臨床評(píng)價(jià)中心統(tǒng)一裝入密閉信封。

1.2.2 干預(yù)措施:符合入選條件的120例患者禁止使用調(diào)脂、降糖藥物及其他微生態(tài)制劑及保肝藥物。在給予健康宣教的基礎(chǔ)上，治療組給予口服培菲康(雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，上海信宜藥廠)840 mg/次，2次/d，對(duì)照組不予相關(guān)藥物治療，干預(yù)過(guò)程共3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況:測(cè)量治療前后身高、體質(zhì)量、腰圍和臀圍，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰/臀圍比值，記錄合并用藥情況。

1.3.2 血清學(xué)指標(biāo):治療前后通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀(OLYMPUS AU2007型)檢測(cè)患者空腹血清ALT、AST、GGT等指標(biāo);采用鱟試劑基質(zhì)偶氮顯色法測(cè)定血清內(nèi)毒素(試劑盒由上海伊華醫(yī)學(xué)科技公司提供);采用分光光度法測(cè)定二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)(鄰茴香胺甲醇溶液、尸胺二氫氯化物、辣根過(guò)氧化物酶和二胺氧化酶標(biāo)準(zhǔn)液為美國(guó)Sigma公司產(chǎn)品)。

1.3.3 影像學(xué)檢查:所有病例治療前后均行使用A loak Prosound 5500彩色超聲診斷儀(探頭頻率3.0 MHz)進(jìn)行B超檢查，采用直方圖技術(shù)對(duì)脂肪肝做定量分析［6］，測(cè)量同一切面不同深度的肝組織回聲，計(jì)算其衰減系數(shù)，評(píng)價(jià)脂肪肝程度［7］。

1.3.4 不良反應(yīng):按《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 9.2;計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率表示;組間均數(shù)差異的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn);所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共有120例非酒精性脂肪性肝病患者納入研究，治療組與對(duì)照組各60例，其中對(duì)照組7例中途退出試驗(yàn)，治療組4例中途退出試驗(yàn)，1例因資料不全被剔除。完成全部治療、資料完整的病例共108例，治療組55例，對(duì)照組53例。兩組性別、年齡、BMI、腰臀比(WHR)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

2.2 肝功能評(píng)價(jià)(ALT、AST、GGT) 兩組干預(yù)前肝功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組干預(yù)后與干預(yù)前比較，肝功能指標(biāo)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組干預(yù)前后肝功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后，治療組較對(duì)照組肝功能指標(biāo)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組一般資料比較()Tab 1 Basal characteristics in two groups()

表1 兩組一般資料比較()Tab 1 Basal characteristics in two groups()

表2 兩組干預(yù)前后生化指標(biāo)比較(，U/L)Tab 2 Liver function in two groups(，U/L)

表2 兩組干預(yù)前后生化指標(biāo)比較(，U/L)Tab 2 Liver function in two groups(，U/L)

注:與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

2.3 腸道屏障功能評(píng)價(jià)(內(nèi)毒素、DAO水平) 兩組干預(yù)前內(nèi)毒素、DAO水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組干預(yù)后與干預(yù)前比較，內(nèi)毒素、DAO水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組干預(yù)前后內(nèi)毒素、DAO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后，治療組較對(duì)照組內(nèi)毒素、DAO水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 超聲影像學(xué)評(píng)價(jià) 兩組干預(yù)前超聲直方圖測(cè)定肝臟衰減系數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組干預(yù)后與干預(yù)前比較，衰減系數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組干預(yù)前后衰減系數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后，治療組與對(duì)照組比較，衰減系數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表4)。

表3 兩組干預(yù)前后內(nèi)毒素、DAO水平比較()Tab 3 Endotoxin and DAO level in two groups()

表3 兩組干預(yù)前后內(nèi)毒素、DAO水平比較()Tab 3 Endotoxin and DAO level in two groups()

注:與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

表4 兩組治療前后肝臟超聲衰減系數(shù)值()Tab 4 Attenuation coefficient in two groups()

表4 兩組治療前后肝臟超聲衰減系數(shù)值()Tab 4 Attenuation coefficient in two groups()

注:與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

2.5 不良反應(yīng) 試驗(yàn)期間兩組均未觀察到明顯不良反應(yīng)。

3 討論

最新研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD的發(fā)病與腸道微生態(tài)改變、腸源性內(nèi)毒素血癥有關(guān)［4］，為腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)治療NAFLD提供了理論依據(jù)。Lacono等［8］已通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)了益生菌能緩解NAFLD及胰島素抵抗，但目前仍缺少大樣本的臨床試驗(yàn)的療效證據(jù)。為了進(jìn)一步驗(yàn)證這一理論及證實(shí)腸道微生態(tài)治療NAFLD的臨床可行性，本研究運(yùn)用了臨床常用的調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的藥物培菲康干預(yù)NAFLD患者，獲得了確切的療效。

腸道微生態(tài)系統(tǒng)是人體最大的微生態(tài)系統(tǒng)，含有人體最大的貯菌庫(kù)和內(nèi)毒素池，菌種達(dá)500余種，重量約1000 g，它們以一定的數(shù)量和比例，存在人體的腸道中，構(gòu)成了腸道的重要生物屏障。腸道與肝臟在解剖和功能上密切相關(guān)，腸道微生態(tài)失衡，腸道生物屏障功能受損，大量?jī)?nèi)毒素進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)，促發(fā)炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致了肝臟的氧化應(yīng)激和炎癥損傷［9-10］。因此，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，改善腸道屏障功能，減少腸源性內(nèi)毒素吸收的藥物已成為治療NAFLD新的研究方向。培菲康為含長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌的微生態(tài)制劑，含活菌數(shù)不低于1.0×107CFU，這3種菌是腸道的有益菌，與宿主其他細(xì)菌處于共生狀態(tài)，在腸道中對(duì)致病菌產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)、黏附競(jìng)爭(zhēng)及生物化學(xué)抑制作用，其代謝產(chǎn)物能阻止致病微生物的定植和入侵，該藥應(yīng)用于臨床已近20年，對(duì)各種原因引起的腸道菌群失調(diào)，維持腸道微生態(tài)平衡療效確切［11］，但目前在治療NAFLD方面的臨床資料尚不多見(jiàn)。

腸黏膜通透性改變能準(zhǔn)確反映腸道屏障功能，通過(guò)檢測(cè)血內(nèi)毒素和DAO活性，可間接反映腸道黏膜的完整性和通透性變化［12-13］。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)檢測(cè)干預(yù)前后患者血中內(nèi)毒素和DAO水平的改變，觀察益生菌對(duì)患者腸道屏障功能的影響。研究結(jié)果顯示，治療組給予益生菌干預(yù)后，與干預(yù)前及對(duì)照組相比，患者ALT、AST、GGT及內(nèi)毒素、DAO水平顯著下降、超聲肝臟脂肪定量明顯減少，治療過(guò)程中未發(fā)生不良反應(yīng)，提示益生菌能有效改善NAFLD患者的腸道屏障功能，改善患者的肝功能，減少肝臟脂肪沉積，且作用安全、有效，值得臨床推廣。

由于受試驗(yàn)條件限制，本試驗(yàn)未采用肝臟活檢標(biāo)本作為肝臟脂肪定量測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)，未觀察益生菌對(duì)NAFLD患者腸道細(xì)菌譜改變的影響，對(duì)于腸道菌群改變影響腸道屏障功能機(jī)制的研究尚不夠。因此，有必要通過(guò)更完備、深入的試驗(yàn)來(lái)解決上述問(wèn)題，為益生菌治療NAFLD提供更充分的依據(jù)。

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