魏雙平

（邢臺醫(yī)學高等?？茖W校，河北 邢臺 054000）

臨床醫(yī)學專業(yè)在我國已有一百多年的建設(shè)歷史，在建國前主要以五年制教育為主；建國后，為適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才的需求，根據(jù)我國的特有國情建立了三年制?？茖哟稳瞬排囵B(yǎng)模式[1]。我校?？婆R床醫(yī)學專業(yè)是在中專時期社區(qū)醫(yī)學專業(yè)的基礎(chǔ)上建立并發(fā)展起來的，十余年來為基層培養(yǎng)了一批臨床?？迫瞬?。為進一步提高我校臨床專業(yè)人才的培養(yǎng)質(zhì)量，按照教育部關(guān)于高職高專院校教學改革的規(guī)劃，筆者結(jié)合工作實際，談一點自己的想法。

1 目前臨床醫(yī)學教學的主要特點

臨床醫(yī)學教學在遵循教學基本規(guī)律的同時，也表現(xiàn)出其本身的特殊性。

1.1 學制短、內(nèi)容多

三年制臨床醫(yī)學專業(yè)課程安排達30門之多，全部為必修課程，除此之外，由于醫(yī)學新知識“爆炸式”地增加，使得教學內(nèi)容增多。

1.2 教學難度大

臨床醫(yī)學類課程理解難度大、科目數(shù)量較多，加上目前三年制?？茖W生入學成績相對較低、學習基礎(chǔ)薄弱、缺乏學習主動性，這給教學工作提出了更高的要求。

1.3 實踐性、社會性強[2]

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，忽視實訓教學和臨床實踐是達不到培養(yǎng)目標的。另外，隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，病人從“病”的身份轉(zhuǎn)化為“病人”的身份，醫(yī)學教學的社會性也增強了，學生不僅要學會從醫(yī)學的角度去看“病”，而且要學會從社會心理的角度對待病人。

1.4 成長周期較長

合格的臨床醫(yī)學工作者是在畢業(yè)之后長時期的培養(yǎng)訓練中形成的。所以，臨床醫(yī)學教學除側(cè)重于使臨床醫(yī)學生成為一名合格的醫(yī)生外，更重要的是培養(yǎng)學生自我提高的能力。

2 當前臨床醫(yī)學教學過程中的矛盾

由于臨床醫(yī)學教學各因素發(fā)展不平衡，因而產(chǎn)生了各種教學過程中的矛盾。

2.1 臨床醫(yī)學教學中有限教學課時和無限需授知識之間的矛盾[2]

由于受三年制學制的限制，教學中可用學時數(shù)相對固定，臨床醫(yī)學教學已無法再為新的課程和新的內(nèi)容增加課時。但是醫(yī)學科學的飛速發(fā)展使新的知識不斷出現(xiàn)，學科分支和邊緣學科也隨之增多，這樣就使有限的課時數(shù)與不斷增加的需授內(nèi)容產(chǎn)生了矛盾，這一矛盾如不能妥善解決，將直接影響臨床醫(yī)學教學的發(fā)展。這一矛盾還表現(xiàn)在教學過程的其他方面，如基礎(chǔ)教學和臨床教學之間課時分配問題、醫(yī)學專業(yè)教學和人文學科教學間課時分配問題、授課與見習課時分配問題等。所以，有效利用有限課時是教學模式改革的重要任務(wù)。

2.2 臨床醫(yī)學教學中追求全面?zhèn)魇诘闹笇枷牒蜐M足自我能力培養(yǎng)的實際需要之間的矛盾

有觀念認為，從對病人負責的角度出發(fā)，應(yīng)對臨床醫(yī)學生進行盡可能全面的理論知識傳授，盡可能細致的技能訓練，使臨床醫(yī)學生畢業(yè)后成為合格的工作者。但是，實際的工作需要除了必要的基本理論、基本知識和基本技能外，更重要的是獨立分析、解決問題的能力和不斷自我提高的能力。在校期間，無論怎樣全面和細致的教程安排，都不可能傳授全部的醫(yī)學內(nèi)容，更不可能提前傳授不斷出現(xiàn)的新理論、新知識和新技能。另外，臨床醫(yī)學教學仍以灌輸式教學方式為主，教師講解大量的臨床醫(yī)學知識和理論，眾多的書本內(nèi)容以被動的方式進入學生的記憶系統(tǒng)，學生主動思考式的學習機會較少。所以，在臨床醫(yī)學教學過程中，有意識地對學生進行自我學習和自我提高的教育啟發(fā)，培養(yǎng)學生的自學能力、臨床思維和綜合應(yīng)用能力，是臨床醫(yī)學教學模式改革的重要內(nèi)容之一。

2.3 實踐教學需求和現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境的矛盾

臨床醫(yī)學專業(yè)目前基本采用“三段式”教學程序，學生入學后先上基礎(chǔ)課，再上臨床課，最后一年進行畢業(yè)實習。按此程序，學生在基礎(chǔ)課階段幾乎完全不接觸臨床實踐，不了解臨床課階段要學什么、基礎(chǔ)課階段的學習與專業(yè)課是什么關(guān)系、畢業(yè)后做什么，對未來的發(fā)展方向模糊不清。

同時，隨著擴招規(guī)模的不斷加大，急劇擴增的醫(yī)學生與不足的臨床實習基地之間產(chǎn)生了矛盾。這種矛盾的后果是實習生沒有足夠的實習基地，而附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院、實習醫(yī)院是完成高等醫(yī)學教育中臨床實習任務(wù)的主要場所，其數(shù)量的多少和質(zhì)量的高低直接影響學生的實習效果。在臨床帶教過程中，由于學生多、教師少，大大減少了實習生實踐技能操作的機會，從一定程度上影響了帶教質(zhì)量；另一方面，病人維護自身權(quán)利的意識增強，使得臨床實踐教學難度增大。

3 臨床醫(yī)學教學改革的探討

教學改革的最終目的是在更新知識、更新觀念的基礎(chǔ)上形成嶄新的教學體系。為此我們要認真研究21世紀全球醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢，思考實現(xiàn)三年制臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)模式的新途徑、新方法。

3.1 激發(fā)教師教學、學生學習的積極性

教師是教學改革的參與者、執(zhí)行者，要充分挖掘教師的聰明才智，使每位教職員工都干事、都創(chuàng)造。不管教學如何進行改革，激發(fā)學生對臨床醫(yī)學專業(yè)的學習興趣是學好臨床醫(yī)學知識的關(guān)鍵所在，也是教學改革的重點之一。為此，教師要樹立“以生為本”的教學思想，體現(xiàn)學校“以生為本”的辦學理念。

3.2 轉(zhuǎn)變教育觀念

3.2.1 明確指導思想 堅持高職高專教育“以服務(wù)為宗旨，以就業(yè)為導向”，走“教、醫(yī)、研”相結(jié)合的發(fā)展道路。建立學生知識、能力、素質(zhì)全面發(fā)展的教學觀，形成面向?qū)W生、以學生為中心的課程設(shè)計思想和教學思想。以專業(yè)學科發(fā)展帶動師資隊伍建設(shè)，以師資隊伍建設(shè)帶動課程、教材改革等建設(shè)。

3.2.2 確定培養(yǎng)目標 臨床醫(yī)學專業(yè)三年制專科教育主要培養(yǎng)面向基層、面向社區(qū)就業(yè)的，具有預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計劃生育技術(shù)指導能力“六位一體”的復(fù)合型醫(yī)療衛(wèi)生人才。其人才培養(yǎng)標準是：（1）具有臨床實際工作所需要的基礎(chǔ)醫(yī)學理論知識；（2）掌握農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診治和急、難、重癥的初步處理方法；（3）具有一定的預(yù)防保健知識和衛(wèi)生管理工作能力。

3.2.3 體現(xiàn)高職教育特色 學校與醫(yī)院密切合作，形成“一專、二強化、三突出”的人才培養(yǎng)模式。“一?！睘橹餍夼R床醫(yī)學專業(yè)；“二強化”為強化臨床專業(yè)實踐應(yīng)用能力、社會適應(yīng)能力；“三突出”為基礎(chǔ)理論突出夠用性、專業(yè)理論突出實用性、人文社會科學知識突出綜合性。

3.3 制訂符合實用性原則的人才培養(yǎng)方案

人才培養(yǎng)方案是培養(yǎng)目標規(guī)格的具體體現(xiàn)，是組織教學活動的依據(jù)，應(yīng)將實用性原則貫徹到課程設(shè)置、教學目的、考核評價、實踐技能培訓、實習要求等各項具體內(nèi)容中。在制訂、調(diào)整人才培養(yǎng)方案時，既要重視專家、教研室的意見，又要充分了解各專業(yè)病區(qū)的反饋意見，同時深入調(diào)查研究畢業(yè)生質(zhì)量及存在的問題，這樣才能做到有的放矢，克服人才培養(yǎng)的被動性與盲目性。

應(yīng)根據(jù)?？茖哟蔚霓k學實際來設(shè)置課程，理論上以“必需、夠用”為度，并強化實踐環(huán)節(jié)，堅持“按需所教，學以致用”。

制訂人才培養(yǎng)方案要實現(xiàn)教學模式的轉(zhuǎn)變，必須首先進行觀念上的轉(zhuǎn)變。其一，要轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)學教學中以穩(wěn)妥為主的保守觀念，要及時將新鮮事物和內(nèi)容融入教學之中，使培養(yǎng)方法和目標跟上醫(yī)學科學的發(fā)展。要相信學生的能力，給他們自學的機會；其二，要改變臨床醫(yī)學教學中求全求細的觀念?；纠碚摵突局R的傳授不應(yīng)求全而應(yīng)求精、求必備性，基本技能的訓練不應(yīng)求全而應(yīng)求精、求強，同時，還要把注意力放到對學生實際能力的培養(yǎng)上來。

3.4 注重臨床技能的培養(yǎng)

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，臨床技能培養(yǎng)在高等醫(yī)學教育中占有舉足輕重的地位。如何解決學生在臨床技能訓練方面的問題，成為當前保證和提高醫(yī)學院校教學質(zhì)量的關(guān)鍵。在日趨激烈的教育競爭中，這也成為關(guān)系臨床專業(yè)生存和發(fā)展的重要問題。

3.4.1 建設(shè)臨床模擬訓練實訓室 建設(shè)功能齊全的臨床基本技能和各?？茖嶒炇?，構(gòu)建一體化實驗教學體系[3]；規(guī)范實訓教學流程及教學過程；制作標準化模擬體，進行各科臨床常用有創(chuàng)操作技能的示教和訓練，如穿刺術(shù)、切開引流術(shù)等。

臨床技能實驗室建立后，可在以下幾方面發(fā)揮作用：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等相關(guān)學科臨床操作技能的培訓；實習生入科前的準入培訓和考核；學生畢業(yè)前的規(guī)范化培訓；住院醫(yī)師的臨床技能培訓；基層醫(yī)院醫(yī)師培訓；一般民眾的急救培訓；執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核。

3.4.2 模擬臨床診療全過程教學 使用標準化病人，訓練學生接診病人、詢問病史、全身體格檢查、分析判斷輔助檢查結(jié)果、得出臨床診斷和處理原則等。

3.4.3 建立標準化病案庫（臨床各科常見?。?以臨床各科的教材為藍本，用文本、圖像、動畫、活動視頻等方式表現(xiàn)臨床各科常見的病癥，建立標準化病案庫。

3.5 以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試為導向的教學內(nèi)容改革

近年來，隨著《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布實施，我國的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試已日趨規(guī)范化，以“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”為導向的教學內(nèi)容改革就顯得十分重要。臨床各專業(yè)課的教學內(nèi)容應(yīng)以《臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》為基準，理論考試也應(yīng)參考執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試題型。臨床實踐教學內(nèi)容應(yīng)最大限度地涵蓋醫(yī)師資格實踐技能考試大綱要求的內(nèi)容，采用客觀結(jié)構(gòu)化的多站式考試（OSCE）方法，真正發(fā)揮“以考促學，以考促教”的作用，引導學生自覺加強學習和訓練。

3.6 早臨床、多臨床、反復(fù)臨床

臨床教學是臨床醫(yī)學專業(yè)教學的關(guān)鍵，充分認識臨床教學的特點和面臨的困難，并通過鼓勵學生參與醫(yī)療實踐活動，提高學生的臨床能力。

讓學生早期、長期接觸臨床，以問題（臨床病例）為基礎(chǔ)進行學習。可在入學教育時即安排學生到醫(yī)院實踐，從一年級到二年級每學年均安排一定的時間讓學生接觸病人（包括課后臨床見習、床邊教學、課間實習、社區(qū)實習），了解臨床工作的特點。引導學生利用雙休日或假期到附屬醫(yī)院門診、急診、病房進行調(diào)查，了解醫(yī)患關(guān)系，了解病人對醫(yī)療護理服務(wù)的要求，并寫出調(diào)查報告。學生也可利用寒、暑假分批到醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)實習，在醫(yī)生的指導下參加醫(yī)療工作，并做一些社會調(diào)查。

目前，臨床醫(yī)學生要在課堂花費大量的時間進行理論學習，見習時間明顯不足，鑒于此，應(yīng)大量壓縮理論課程的學時數(shù)，增大見習所占總學時的比例。對于內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學等的授課任務(wù)應(yīng)只講解內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科學的理論框架、核心概念、重點疾病的分析。見習中要做的就是讓學生通過接觸各種實際病例進行自主學習，以此來深化、豐富學生對各個具體知識點的理解，讓他們帶著問題看書、查找資料、查缺補漏。

見習期間，可要求學生在首次見習輪轉(zhuǎn)的科室選擇一位住院病人，進行為期一周的陪護。陪護內(nèi)容包括對病人一般的生活照料、基礎(chǔ)護理、診斷和治療過程中的陪伴，醫(yī)學科普知識的宣傳，病人的心理撫慰等。這樣可以全面體驗病人及其家屬對疾病、醫(yī)療狀況的感受，讓學生掌握溝通技巧，對病人及其家屬有深入的了解。

臨床實習是臨床醫(yī)學教育中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)臨床實用型醫(yī)學人才的絕好機會，是充分體現(xiàn)醫(yī)學實踐性的階段。實習生投入大量的時間和精力參與臨床上各種各樣的實踐活動，從書寫各種檢查單、填寫病程記錄、寫病歷到臨床常規(guī)操作，如胸穿、腰穿、骨穿、吸痰、心肺復(fù)蘇等，從中體會醫(yī)學科學的嚴肅性、嚴謹性，從中掌握基本的理論知識和技能。只有讓學生做到勤于觀察、勤于動口、勤于動手、勤于動腦，將自己投身于實踐活動中，才能使其獲取更多的實際知識，具備更強的工作能力。為此，學校應(yīng)與醫(yī)院緊密結(jié)合，建立相對穩(wěn)定的校外實習基地，強化臨床實習的質(zhì)量管理。

臨床醫(yī)學專業(yè)的教育教學改革是一項長期任務(wù)，需要長時間、不間斷地探索、總結(jié)和實踐才能趨于完善。同時，高校教育教學改革也是一項系統(tǒng)工程，需要各方面的協(xié)同配合、協(xié)調(diào)運作，只有這樣，才能取得進展并有所突破。在大眾化教育的今天，在高專層次的學校，學生綜合素質(zhì)好，有一定的理論知識，動手能力強，受社會歡迎，就是教學質(zhì)量高[4]。

[1]李紅恩，李靜雅.臨床醫(yī)學專業(yè)三年制課程體系及教學內(nèi)容改革[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2010（13）：240.

[2]呂兆豐，孟樁榮.臨床醫(yī)學教學特點及教程模式改革的探討[J].醫(yī)學教育，1993（2）：41.

[3]萬幸，王洪琦，韓宇霞，等.建設(shè)臨床模擬訓練實驗室促進醫(yī)學實踐教學改革[J].醫(yī)學教育，2004（2）：36.

[4]葉宜德.深化醫(yī)學教育改革 提高教學質(zhì)量和辦學水平[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院學報，2005，4（3）：11.