李勇華，駱繼軍

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 404020）

隨著我國(guó)新農(nóng)村建設(shè)和新農(nóng)村合作醫(yī)療體制改革的推進(jìn)， 長(zhǎng)江三峽庫(kù)區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人民生活水平顯著提高，因此，三峽庫(kù)區(qū)人民對(duì)健康衛(wèi)生的要求也越來(lái)越高。然而，庫(kù)區(qū)的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并沒(méi)有達(dá)到相應(yīng)的水平，尤其表現(xiàn)為中醫(yī)藥服務(wù)的嚴(yán)重不足。如何加快發(fā)展庫(kù)區(qū)農(nóng)村中醫(yī)事業(yè)，培養(yǎng)實(shí)用型中醫(yī)臨床人才，發(fā)揮中醫(yī)藥的“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”優(yōu)勢(shì)，提高服務(wù)能力和水平，是當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題，而關(guān)鍵措施之一就是加強(qiáng)庫(kù)區(qū)農(nóng)村中醫(yī)的繼續(xù)教育。

1 現(xiàn)狀與問(wèn)題

三峽庫(kù)區(qū)跨越鄂西、渝東北和渝東南地區(qū)，總面積約7.9萬(wàn)平方公里，人口約1500萬(wàn)，以農(nóng)村和大山區(qū)為主，農(nóng)業(yè)人口眾多。近年國(guó)家比較重視庫(kù)區(qū)農(nóng)村中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，且已經(jīng)取得了初步的成就。萬(wàn)州地處三峽庫(kù)區(qū)腹地，以萬(wàn)州為例，現(xiàn)有衛(wèi)生院41所，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院27所，中心衛(wèi)生院14所；中心衛(wèi)生院全部建有中醫(yī)科（診療室）、中藥房，科目涉及中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)骨傷科、針灸科、康復(fù)理療科等；中藥飲片品種最多達(dá)500余種（最少250余種）；有21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)为?dú)建有中藥房，中藥飲片品種最多達(dá)450余種（最少120余種）；設(shè)置村衛(wèi)生室499所，其中能開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)的村衛(wèi)生室有305所。

庫(kù)區(qū)中醫(yī)事業(yè)盡管有初步發(fā)展，但整體狀況仍然較差，農(nóng)村中醫(yī)藥西化、弱化、邊緣化的問(wèn)題比較嚴(yán)重。結(jié)合本校對(duì)三峽庫(kù)區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行的抽樣調(diào)查[1]，并采用《重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料匯編》對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：（1）國(guó)家投入中醫(yī)藥的資金不足。國(guó)家投入中醫(yī)藥的資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及對(duì)西醫(yī)藥的扶持，相當(dāng)一部分農(nóng)村基層醫(yī)療單位的中醫(yī)藥投入幾乎可以忽略不計(jì)。（2）醫(yī)療人才總量不足。每千人口擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師0.52人（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)為1.70），而其中實(shí)際從事中醫(yī)工作的人數(shù)所占的比例更是極微。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，庫(kù)區(qū)農(nóng)村相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有一兩位執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（基本上就是負(fù)責(zé)人），有的甚至連一位都沒(méi)有。（3）未建立中醫(yī)人才梯隊(duì)。一所衛(wèi)生院的實(shí)際執(zhí)業(yè)中醫(yī)人員往往只有一位或幾位，年輕醫(yī)師即便是中醫(yī)類畢業(yè)生亦主要從事西醫(yī)工作。（4）中醫(yī)人才學(xué)歷低、職稱低。農(nóng)村中醫(yī)人員大多為無(wú)學(xué)歷者，初級(jí)及無(wú)職稱人員約占71%，實(shí)際執(zhí)業(yè)的老中醫(yī)大多為當(dāng)年的“赤腳醫(yī)生”，真正水平較高的中醫(yī)人員并不多。（5）中醫(yī)人才接受專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)極少，未落實(shí)繼續(xù)教育。（6）年輕中醫(yī)水平較低。個(gè)別年輕的執(zhí)業(yè)中醫(yī)多為中醫(yī)類中專或大專畢業(yè)生，沒(méi)有進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)進(jìn)修，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，理法方藥的中醫(yī)臨床思維不嚴(yán)密。庫(kù)區(qū)中醫(yī)的這種狀況已在很大程度上制約了農(nóng)村中醫(yī)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和農(nóng)民健康水平的提高，嚴(yán)重制約著三峽庫(kù)區(qū)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。

從以上存在的幾個(gè)問(wèn)題來(lái)看，三峽庫(kù)區(qū)農(nóng)村中醫(yī)人才急需“內(nèi)培外引”，而事實(shí)上高層次中醫(yī)臨床人才至今仍然很難“下得去、留得住”，因此關(guān)鍵在于“內(nèi)培”，在于加強(qiáng)繼續(xù)教育。

2 措施

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要求農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才既能用多種醫(yī)療技術(shù)滿足廣大農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，又能很好地承擔(dān)農(nóng)村疾病預(yù)防控制、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)工作。城鄉(xiāng)衛(wèi)生統(tǒng)籌政策快速推進(jìn)，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念及模式不斷向農(nóng)村地區(qū)延伸，城鄉(xiāng)醫(yī)療環(huán)境差距進(jìn)一步縮小?！吨貞c市人民政府關(guān)于加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的意見(jiàn)》在基本原則中指出：“堅(jiān)持政府主導(dǎo)、中西醫(yī)并重、中醫(yī)中藥并重、繼承與創(chuàng)新相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢(shì)，弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化，推進(jìn)我市中醫(yī)藥事業(yè)全面、協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展，為人民健康服務(wù)?！毙罗r(nóng)合、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等新形勢(shì)和新政策都對(duì)現(xiàn)代農(nóng)村中醫(yī)提出了新的要求，也對(duì)繼續(xù)教育提出了更高的要求。

2.1 國(guó)家政策支持與投入

黨和國(guó)家對(duì)三峽庫(kù)區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷來(lái)都很重視，出臺(tái)了“三農(nóng)”、“西部大開(kāi)發(fā)”、“發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥”、“中西醫(yī)并重”和“移民后期扶持”等一系列相關(guān)政策，在繼續(xù)教育方面有相應(yīng)的“學(xué)分”要求和考核機(jī)制。庫(kù)區(qū)大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能提供基本的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并進(jìn)行了績(jī)效工資改革，收支兩條線管理，藥品實(shí)現(xiàn)零利潤(rùn)銷售。新的醫(yī)療保障制度讓農(nóng)民在基層醫(yī)院的醫(yī)藥報(bào)銷比例大大提高，這些措施均在一定程度上有效改善了庫(kù)區(qū)農(nóng)民看病難、看病貴的現(xiàn)象。但是，國(guó)家政策多為全局性的，針對(duì)性不強(qiáng)，導(dǎo)致部分政策難以落實(shí)。庫(kù)區(qū)農(nóng)村中醫(yī)的發(fā)展仍然嚴(yán)重滯后，資金支持力度不夠，中醫(yī)類別全科醫(yī)師極少，中醫(yī)科室設(shè)置不足，中醫(yī)特色的適宜技術(shù)、治未病和養(yǎng)生保健服務(wù)幾乎沒(méi)有開(kāi)展，中醫(yī)繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)不多、層次不高。

首先，各級(jí)衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)需要在思想上加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，真正貫徹實(shí)施黨的“中西醫(yī)并重”政策，合理分配衛(wèi)生發(fā)展資金，支持農(nóng)村中醫(yī)繼續(xù)教育項(xiàng)目。其次，要在客觀調(diào)查的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況安排庫(kù)區(qū)農(nóng)村中醫(yī)的繼續(xù)教育項(xiàng)目，要有較強(qiáng)的針對(duì)性、實(shí)用性，并且落到實(shí)處。再次，要遵循中醫(yī)藥人才成長(zhǎng)的規(guī)律，不可急于求成，對(duì)初期效益不佳的年輕中醫(yī)給予優(yōu)惠和扶持政策，繼續(xù)教育期間對(duì)其進(jìn)行合理補(bǔ)償，緩解臨床效益、工作積極性和緩慢臨床經(jīng)驗(yàn)積累之間的矛盾。

2.2 建立靈活的繼續(xù)教育機(jī)制

在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下建立科學(xué)的庫(kù)區(qū)農(nóng)村中醫(yī)繼續(xù)教育機(jī)制具有重要的意義，不僅在學(xué)習(xí)形式、時(shí)間、層次等方面要規(guī)范，而且在學(xué)習(xí)內(nèi)容方面也要規(guī)范。因此，應(yīng)充分考慮地方上的具體實(shí)際情況，要有一定的靈活性、可操作性。

在支持和扶助三峽庫(kù)區(qū)農(nóng)村中醫(yī)臨床人才學(xué)歷提升、執(zhí)業(yè)資格、職稱評(píng)定、繼續(xù)教育等方面應(yīng)該制訂一系列的政策及實(shí)施細(xì)則。積極探索高層次中醫(yī)人才下鄉(xiāng)支農(nóng)、具有鄉(xiāng)土特色的?？茖２∨嘤?xùn)、名老中醫(yī)“師帶徒”、中醫(yī)經(jīng)典著作理論與臨床培訓(xùn)、中醫(yī)辨證論治能力培訓(xùn)、農(nóng)村中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健培訓(xùn)、中醫(yī)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)推廣培訓(xùn)、中醫(yī)特色技術(shù)培訓(xùn)等城市中醫(yī)衛(wèi)生資源和人才技術(shù)支援農(nóng)村的路子，找到一些有效的“輸血”途徑；探索三峽庫(kù)區(qū)農(nóng)村中醫(yī)人員提高自身臨床技能，建立內(nèi)部“傳、幫、帶”機(jī)制，改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療條件，發(fā)揮中醫(yī)特色的自身“造血”優(yōu)勢(shì)。

2.3 樹(shù)立全科理念

農(nóng)村醫(yī)療人才要求集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等相關(guān)技術(shù)于一體，為農(nóng)村居民提供有效、安全、方便、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療，這在本質(zhì)上屬全科醫(yī)學(xué)理念。中醫(yī)學(xué)本身就具有天然的全科思想，重視整體觀、個(gè)體化治療，以預(yù)防為主[2]。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)開(kāi)展了全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，個(gè)別人員也接受了規(guī)范的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)，但在庫(kù)區(qū)農(nóng)村，中醫(yī)基本上只局限于為農(nóng)民治病，并沒(méi)有發(fā)揮中醫(yī)養(yǎng)生保健、康復(fù)的作用。農(nóng)村基層醫(yī)院醫(yī)生是農(nóng)民健康的“守門(mén)人”，作為一名中醫(yī)，應(yīng)在醫(yī)療活動(dòng)中貫徹實(shí)施全科理念。雖不要求所有中醫(yī)人員均接受中醫(yī)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)，但關(guān)鍵是要開(kāi)展繼續(xù)教育讓其學(xué)習(xí)和接受全科醫(yī)學(xué)理念，將“六位一體”和中醫(yī)藥結(jié)合，改變傳統(tǒng)純粹治病的觀念，發(fā)揮中醫(yī)藥治未病、養(yǎng)生保健的作用，在診療活動(dòng)中對(duì)農(nóng)民進(jìn)行滲透和宣傳，提高其健康意識(shí)，用“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”的中醫(yī)藥獲得健康長(zhǎng)壽。

2.4 提高學(xué)歷與職稱

庫(kù)區(qū)農(nóng)村的執(zhí)業(yè)中醫(yī)多為無(wú)學(xué)歷和無(wú)職稱人員，按照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定，這些中醫(yī)人員是沒(méi)有執(zhí)業(yè)資格的。但事實(shí)上，他們正在為農(nóng)民健康提供中醫(yī)藥服務(wù)，不能將其全部“一刀切”地終止執(zhí)業(yè)。因此，盡快提高其學(xué)歷，提高其專業(yè)知識(shí)和技能，讓其參加執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師考試，獲得執(zhí)業(yè)資格，是一項(xiàng)迫切的任務(wù)。庫(kù)區(qū)唯一的高等醫(yī)藥院校重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校從1985年起開(kāi)展中醫(yī)成人?？平逃?5年來(lái)共培養(yǎng)了2000多名?？茖哟蔚闹嗅t(yī)人才。我校是國(guó)家中醫(yī)藥管理局最早確定的“鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)中專學(xué)歷教育”試點(diǎn)單位之一，從1999年至今，累計(jì)為農(nóng)村基層培養(yǎng)了3000多名中專層次的鄉(xiāng)村醫(yī)生[3]。雖然已經(jīng)做了較大努力，取得了一定的成效，但由于基層醫(yī)院要求不嚴(yán)，管理不力，政策支持不夠，近年已經(jīng)停止鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷提升招生。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行清理，嚴(yán)格要求，出臺(tái)政策，督促鄉(xiāng)村中醫(yī)提升學(xué)歷，使庫(kù)區(qū)的中醫(yī)人員能全部做到合法行醫(yī)。

2.5 加強(qiáng)適宜技術(shù)培訓(xùn)

充分利用農(nóng)村當(dāng)?shù)孛t(yī)資源，周邊名醫(yī)、名院和高等院校資源，建立農(nóng)村中醫(yī)繼續(xù)教育培訓(xùn)基地，采取“邊工作、邊學(xué)習(xí)、邊培訓(xùn)、邊教育、邊提高”的教育路徑。培訓(xùn)的途徑可以多種多樣，如正規(guī)學(xué)習(xí)和短期培訓(xùn)相結(jié)合，在職自學(xué)和離職提高相結(jié)合等[4]。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該著重于農(nóng)村中醫(yī)適宜技術(shù)、全科醫(yī)學(xué)理念、?？茖２√丶己椭嗅t(yī)藥養(yǎng)生保健，尤其是針灸、推拿、拔罐、埋線、小針刀、火針、穴位注射、刮痧、蠟療、藥膳、藥酒、膏方、丸劑制作等在農(nóng)村沒(méi)有充分應(yīng)用而本身又極為實(shí)用的、具有特色的中醫(yī)適宜技術(shù)。需要注意的是，整個(gè)中醫(yī)繼續(xù)教育都需要尊重中醫(yī)本身的基本理論，為廣大農(nóng)村中醫(yī)樹(shù)立嚴(yán)格的中醫(yī)臨床思維，改變相當(dāng)一部分農(nóng)村中醫(yī)純粹的“辨病論治”、“藥理指導(dǎo)中藥運(yùn)用”等行為。

2.6 強(qiáng)化中醫(yī)人文素養(yǎng)

中醫(yī)藥文化是中華文明的重要組成部分，其歷史悠久，博大精深，對(duì)中國(guó)乃至世界影響深遠(yuǎn)。中醫(yī)藥在基層本來(lái)有深厚的群眾基礎(chǔ)，但由于改革開(kāi)放以后庫(kù)區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)緩慢，思想意識(shí)和科技發(fā)展水平相對(duì)落后，使有真才實(shí)學(xué)的中醫(yī)減少，中醫(yī)特色不濃，優(yōu)勢(shì)不明顯，農(nóng)民開(kāi)始大量接受“作用快”的現(xiàn)代醫(yī)藥，導(dǎo)致中醫(yī)藥的“領(lǐng)地”在農(nóng)村逐漸縮小。但現(xiàn)在庫(kù)區(qū)農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)水平已經(jīng)大大提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的要求也逐漸增高，但仍然存在著“重西輕中”的現(xiàn)象，分析其原因，關(guān)鍵就在于中醫(yī)藥文化以及中醫(yī)科普在農(nóng)村的宣傳還極為不夠，這也與庫(kù)區(qū)農(nóng)村中醫(yī)本身的中醫(yī)人文素養(yǎng)不足有密切關(guān)系。

2010年12 月，重慶市人民政府發(fā)布了《重慶市人民政府關(guān)于加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的決定》，明確提出要保護(hù)和壯大中醫(yī)藥文化資源，打造中醫(yī)藥文化品牌，加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)。2012年1月，重慶市衛(wèi)生局、重慶市發(fā)改委印發(fā)《重慶市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年計(jì)劃中醫(yī)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的通知》，明確提出要積極推進(jìn)中醫(yī)藥文化建設(shè)，推進(jìn)一批中醫(yī)文化建設(shè)項(xiàng)目。可見(jiàn)，近年三峽庫(kù)區(qū)很重視中醫(yī)藥文化建設(shè)，但應(yīng)特別注意的是，這些建設(shè)和宣傳要真正“下農(nóng)村”、“下基層”，以增強(qiáng)農(nóng)民的中醫(yī)藥養(yǎng)生保健觀念，讓農(nóng)民接受中醫(yī)藥。另外，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村中醫(yī)的中醫(yī)人文素質(zhì)培養(yǎng)也極為重要，因?yàn)樗麄兪亲罴训闹嗅t(yī)藥宣傳員。

2.7 提高年輕中醫(yī)的臨床能力

三峽庫(kù)區(qū)農(nóng)村中醫(yī)數(shù)量少，斷層現(xiàn)象尤為突出，只有少數(shù)年輕的中醫(yī)執(zhí)業(yè)人員，多為醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)不久的中?；虼髮Ｉ瑳](méi)有經(jīng)過(guò)進(jìn)修、培訓(xùn)，中醫(yī)臨床能力差，而且“西化”嚴(yán)重。為解決這個(gè)問(wèn)題，政府應(yīng)該在政策上有所傾斜，鼓勵(lì)年輕中醫(yī)進(jìn)修、培訓(xùn)和進(jìn)行師承學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)期間對(duì)其給予與在職同等的待遇?？焖偬岣吣贻p中醫(yī)臨床能力的一條捷徑就是師承學(xué)習(xí)，而對(duì)于庫(kù)區(qū)農(nóng)村中醫(yī)來(lái)說(shuō)，國(guó)家和省、市級(jí)師承機(jī)會(huì)幾乎沒(méi)有。因此，政府應(yīng)該考慮大力開(kāi)展地區(qū)級(jí)、縣級(jí)甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)院內(nèi)中醫(yī)師承工作，充分利用本地名醫(yī)資源，帶教鄉(xiāng)村年輕中醫(yī)，切實(shí)提高年輕中醫(yī)的臨床水平。

[1]余甘霖，楊建平，冉隆平，等.地方醫(yī)藥衛(wèi)生類高校在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)教育改革中辦學(xué)定位的思考[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009（23）：3029-3030.

[2]李勇華，楊德全.高職高專中醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)療人才淺探[J].光明中醫(yī)，2009，24（6）：1177-1178.

[3]蘇緒林，譚工，許代福，等.著力培養(yǎng)農(nóng)村中醫(yī)實(shí)用人才 服務(wù)城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28（19）：25-26.

[4]韓永祥，胡敏，汪紅兵.基層中醫(yī)藥人才繼續(xù)教育及對(duì)策思考[J].中醫(yī)藥管理雜志，2011，19（3）：247-249.